河北金源化工股份有限公司2006年“3.22”中毒事故分析报告

　　安全技术规程是血的教训和人们多年工作经验的结晶，是防范各类事故的重要保障。尤其在化工企业，由于“三违”现象引发的事故很多，可谓教训深刻，发人深省。但是，有些职工工作态度不端正，安全意识淡薄，“三违”现象还频 频发生，下面的案例希望能引起大家的重视。

　　一、事故经过

　　2006年3月22日，河北金源化工股份有限公司按照计划停电检修。14时30分左右，脱硫岗位在拆检脱硫液过滤器时发现滤网腐蚀没有了，生产副总经理、合成车间主任、脱硫工段长3人研究决定检查一下脱硫塔上部喷头有无堵塞。15时08分，脱硫工段长电话通知安环处到脱硫岗位办理罐内安全作业票和登高作业证。安环处长到现场后提出：系统没有置换一定要带好长管防毒面具不准敲击，看一下就马上出来的安全要求，并在作业证上填写安全要求签了字。约15时30分工段长阎某带领维修工聂某、操作工王某和耿某开始到脱硫塔上作业，聂某和王某到塔顶平台拆人孔，阎某和耿某在下面一层平台等候准备作业，约16时10分脱硫塔人孔被拆开。因平台作业面积小，聂某摘下防毒面具下到下面平台，工段长阎某和耿某随后上到塔顶平台，在塔顶平台三人分别往人孔内观望，约5分钟后耿某戴上长管防毒面具进入塔内，工段长阎某和王某负责监护。阎某问耿某“没事吧”？耿某点头，阎某给耿某一根铁丝让其捅一下喷头眼，只见耿某向南走了一步顺手摸了一下喷头转身向北侧倒下，从入塔到晕到时间不到一分钟。工段长阎某便憋了一口气，在人孔处拽耿某，但未能拽出，随后便戴上防毒面具和聂某、王某一同往外拉拽耿某，但仍未能拽出。工段长阎某在塔上向下喊人，随后3人先后中毒晕倒在平台上。车间主任听到喊声马上组织人员上去救人，公司生产副总、安全处长、公司安全处消防队长贾某队员冯某先后赶到现场组织抢救。贾、冯二人先后背空气呼吸器爬上塔顶平台，贾某登上平台后自己戴上呼吸器就进入塔内施救，没将耿某救出自己就晕倒在塔内。待消防员冯某上到塔顶平台后发现贾某已晕倒在里边，就喊：“队长晕倒在里边了”，随后与相继上塔参加救助的4位工友一起救人，未救成功，却相继不同程度中毒。16时41分安环处长拨打110电话请求县消防大队救助，同时公司组织用吊车吊篮将平台上中毒人员救下，由120救护车送往县医院救护。

　　县消防大队赶到现场后调查了情况并组织实施救助，但仍未获成功，随后请求市特警大队救援。市特警大队赶到后立即开始营救，大约在18时45分左右将中毒人员贾某、耿某从塔内救出，由120急救中心送往县医院抢救22日22时40分，医院确定贾某、耿某抢救无效死亡。

　　本次事故导致1名操作工，1名营救人员共2人中毒死亡，3名维修操作人员和6名上塔营救人员共9人不同程度出现一氧化碳中毒

　　二、事故原因分析。

　　1、从机械、物质和环境的不安全状态分析：3月22日当天停电检修，因发现脱硫塔底部过滤网坏了，临时决定对脱硫塔顶部和喷头进行检查。由于没有置换脱硫塔内存有浓度较高的一氧化碳和硫化氢气体，拆开人孔盖后塔内的一氧化碳和硫化氢混合气体涌出，致使塔顶工作平台上人孔周围存有一氧化碳和硫化氢有毒气体，加之当天刮北风稍偏东，脱硫塔作业人梯处在下风口，作业人员更易中毒。

　　2、防护措施不到位，参加检查喷头和监护人员仅带了2套长管防毒面具，且在未带任何防毒面具的情况下探头向塔内观望，在入塔前已形成中毒。

　　3、抢险队员和领导对现场情况分析不够，施救盲目，佩戴空气呼吸器的时间位置不正确，进入毒区后才佩戴呼吸器导致营救人员中毒死亡。

　　4、出现事故后抢救事故组织不到位，救人心切考虑不周，不戴防毒面具致使营救人员多人中毒。

　　5、对员工的安全教育培训不够，缺乏足够的安全意识和自我保护意识，正确使用防护用具的知识缺乏。

　　6、领导对作业现场和缺乏严密度分析，检查和指挥布置工作不严密。

　　三、事故教训及防范措施

　　针对此次事故，制定了如下相应的安全防范措施：

　　1、加强安全管理，将安全责任落实到人做到安全工作齐抓共管。

　　2、加强职工的思想教育和安全教育，进行业务培训。并且严格考核，不合格者一律待岗学习。

　　3、进一步完善事故处理预案，并落实到班组、班员，熟知预案内容及处理程序，一旦事故发生，确保相关救援工作有序进行。