事故经过：某厂聚合釜配料后氮气试压，发现人孔处泄漏，操作工因氮窒息掉入釜内。其它3人入釜抢救，也因氮窒息相继掉入水箱，造成1人死亡，3人中毒。
原因分析：氮气试压发现人孔处泄漏，未经排气，即打开人孔检查垫片，造成氮气窒息。抢救人员也未先排氮就抢救，也造成氮气窒息。
教训：氮气试压发现人孔处泄漏，应先排氮后处理。抢救人员缺乏安全知识，应在排氮后入釜救人。
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