加油站中毒窒息死亡事故分析

    1999年6月24日14时10分，吉林省延边某加油站，因违章作业发生一起中毒窒息事故，造成1人死亡，多人窒息。

　　一、事故经过

　　1.事故发生前的有关情况

　　延边某加油站于1992年9月建成投入使用。站内设有3个50立方米地下直埋式油罐，出油管设在储油罐底部，并各自设有控制阀门，原设计为便于关闭、检修阀门设“L”型地沟井一处；后于1997年8月进行付油系统工艺改造，将付油管从储油罐入孔引出，但由于生产原因，阀门无法拆除，故仍保留阀门地沟井。

　　6月24日8时上班后，该加油站副站长兼计量员向站长汇报库存商品柴油连续四、五天减量共计300公斤。站长用电话向上级主管单位某石油产品销售分公司分管安全的副经理汇报了此情况，副经理答复后并请州技术监督局检测所检定加油机计量器工作正常。

　　10时30分站长再次用电话向副经理汇报说检测正常，副经理答复午后派维修科对其它设备做进一步检查。当日14时，维修科余某、宋某2人到站后，余某问加油站长是否有电筒，站长说没有，但能借到。站长又问是否需要别的东西，余某说不用，于是站长到附近汽车轮胎修理部借了一只手电筒（非防爆）。此时维修科科长朴某来到加油站。朴某说既然0#柴油加油机检定正常，说明其它设备可能有渗漏。要是有渗漏，储油罐底部阀门漏油可能性最大。站长、余某、宋某表示赞同，于是朴某决定上地沟井内检查0#柴油储油罐底部阀门。

　　2.事故经过

　　14时07分，维修科3人同站长到地沟井旁（井口长0.68米、宽0.50米，井深3.66米，地沟总长约9米，1997年8月付油工艺改造后没下过人），打开水泥盖板后朴某说：自己身体瘦，下去检查一下没问题；余某说，还是我下去吧：朴某和宋某说余某没穿工作服，这时站长和宋某到站长室拿了一套防静电工作服，余某穿上工作服，手拿电筒在没有采取其它任何防护措施的情况下进行地沟井。

　　14时10分，余某在进入地沟约40秒，突然发出“啊”的一声，瘫倒在井口下面。当时井口上的朴某、宋某、站长意识到出事了。站长大喊：“不好了，快来人”，并让站内职工打电话报警，自己用手机同时给110、119、120打求救电话，派人到加油站路口接应；听到站长的呼救，正在加油站出入口组织路面施工的该石油产品销售分公司经理、副经理等人闻迅马上跑到井口，组织抢救工作。在站长呼救同时，宋某没有采取任何防护措施下井救人，下到井部一半（没有触及余某）感觉呼吸困难，眼睛模糊出现重影，立即上返，上边人员连拉带拽，把宋某拉上地面。这时分公司副经理接到报告赶到事故现场，组织救护工作。此时其它人员找来绳子，朴某用绳子把腰栓上，用水浸湿毛巾，捂住面部，手拿准备的一条水龙带下到井底，把消防水带从余某腰部围过来，准备系扣时，朴某喊了一声“老余，精神点，我来了！”，这一喊捂在朴某面部的湿毛巾掉了下来，朴某眼睛一黑，知道不好，马上喊了一声，就失去了知觉。上面的人员马上把朴某拉上地面进行抢救。

　　14时18分，120救护车、110巡警车赶到现场投入抢救工作，1名110民警带上防毒面具，腰系绳索，迅速进入井内实施救援，当下到井内一半时，上面人员发现下去的民警双手发拌，于是将该民警拉上地面。

　　14时20分2台消防车赶到现场，1名消防队员带上氧气式防护面具，系好安全绳，下到井内一半时也感到不行，被上面人员拉到地面，另1名消防队员带氧气式防护面具，下到井底把绳索系在余某腰上，井上人员把余某拉上地面，120救护医生马上对其进行人工呼吸并给其输入氧气。

　　14时30分，在场的人员把余某抬上救护车，一边做人工呼吸抢救，一边继续输氧，并将其急速送入延吉市医院。15时50分，经医院抢救无效死亡。

　　二、事故原因分析

　　经6月25日测定，地沟入口5m处CO2含量为5%，还有油气等。经调查分析，这是一起因领导违章指挥、具体维修人员违章作业造成的重大责任事故；维修科科长朴某凭借主观认为井内不会产生惰性气体，少量油气不能致人死亡，所以没有按制度采取任何防护措施，对余某不佩带防护面具、拿非防爆手电下地沟井内没有制止，违反了中国石油化工总公司1989年11月7日颁布的《职业安全卫生管理制度》中第七篇“安全生产禁令和规定”中的第五款“防止中毒窒息十条规定”的有关操作规程。

　　这起事故的发生暴露出该公司基层干部、职工平时不重视安全制度学习，安全意识淡薄，思想麻痹，盲目指挥，违章操作，在执行规章制度上还存在严重漏洞和薄弱环节，致使这起事故的发生，在企业和社会中造成了不良的负面影响。

　　该分公司主管部门早在1997年8月份，对该加油站工艺改造时就要求用砂子填死管道地沟，但由于诸多原因，该加油站的隐患一直没有得到及时、彻底的整改，最终导致这起事故发生。

　　三、预防事故重复发生的措施

　　1.立即在全系统内认真组织学习集团公司下发的《安全生产管理规定》等项安全制度，在职工中牢固树立安全第一的思想，加强对安全管理干部、安全员的岗位培训并在工作中严格执行各项规章制度。

　　2.立即对系统内所属库、站进行一次全面的安全大检查。并立即对已查出的各类隐患和不安全因素投入资金按规划一次性整改完毕。对一时不能解决的要制定安全可靠的防范措施，制定相关的安全管理制度，杜绝类似事故的再次发生。

　　3.在年内，对加油站存在的地沟全部予以填死，消灭阀门井，对付油工艺不规范的一并进行整改。

　　4.制定下发本公司安全生产禁令和规定：人身安全十大禁令，防火防爆十大禁令，车辆安全十大禁令，防止储油罐跑油（料）十条规定，防止中毒窒息十条规定，防止静电危害十条规定，库站设备设施维修养护规定。

　　5.库站维修必须按规定执行安全维修作业票和工作联系通知单，负责人签字同意后方可实施。