南京某化学纤维厂原液车间在停车检修时，一名技术人员和一名工人进入黄化罐除锈。随着时间的推移，二人感到头昏眼花，浑身无力，急忙呼救，正在附近的一名班长和一名工人先后下罐救人，也瘫倒在罐内。正在此时，厂消防队员……赶到，戴上空气呼吸器，下罐将四人救起，送到厂医院抢救。经医生诊断，四人系二硫化碳中毒。对此事故，厂领导和车间技术人员深感疑惑：建厂以来该车间曾多次进行过黄化罐除锈工作，从未发生中毒事故，为何这次会发生如此严重的事故呢？
技术人员多次勘查，终查明事故原因：事发之前，厂物资科购入新型除锈剂MD82（PH值约为3.0，呈强酸性），并废弃了此前一直在使用的偏碱性除锈剂。此次检修，黄化车间所使用的正是这种新型除锈剂MD82。当工作人员在黄化罐内涂刷除锈剂MD82时，呈酸性的除锈剂与粘胶皮内少量存在的碱（NaOH）发生中和反应，剩余的大量除锈剂与粘胶皮内的纤维素黄酸酯发生剧烈的化学反应，产生了含有二硫化碳的有毒气体。
小原因引发大事故
在生产过程中，经常发生职工在有限空间作业时因一些不起眼的“小原因”引发的大事故：
2003年2月，江苏某味精厂一分厂等电车间一女工在用提桶从调酸罐取样时，提桶不慎掉入调酸罐内，另一男工帮其下罐拿桶时，吸入罐内残留的氨气，中毒窒息，车间班组长和车间主任先后下罐救人，均因吸入氨气不治身亡。
2003年5月，江西省景德镇市某技监局的两名高工和一名工程师，在检查一电子公司准备重新启用的液化气充气罐时，没有按照有关规定，进行排放和清洗。在未采取任何防护措施的情况下，进入充气罐内的第一位高工，很快发生窒息。感到情况不妙，第二位高工立即进入罐体搭救，同样一去不回。紧接着，工程师，甚至在场的一位司机也进去了……四个人中，仅有一人侥幸生还。
2003年8月，江苏省江阴市某船舶工程公司清油队在江阴夏港长江拆船厂清除运输船“罗多西”号底舱重油，当舱底油层仍存留约30公分时，1名职工下舱查看抽油情况，发生中毒，其他3名作业人员相继下舱救人，导致4人中毒，3人经抢救无效死亡。
诸如此类“不知山有虎，就向虎山行”和“明知山有虎，偏向虎山行”，不采取任何防护措施就进入有限作业空间作业、救人，结果人没救着，把自己也搭上的工伤事故不在少数。
在企业生产检修中，有限空间作业比较频繁，是一项危险性很大的作业，通常存在下列不安全因素：
1．设备与设备之间、设备内外之间相互隔断，导致作业空间通风不畅，照明不良；
2．工作场地狭窄，导致工作人员出入困难，相互联系不便，不利于工作监护；
3．湿度和热度较高，工作人员能量消耗大，易疲劳；
4．残留的酸、碱、毒、尘、烟等介质具有一定的危险性，稍有疏忽就可能发生火灾、爆炸和中毒事故，而一旦发生事故，难以施救。
这些不利因素的存在，极大地增加了有限空间作业的危险性。有限空间作业除了要严格遵守《压力容器安全技术监察规程（99年版）》、《涂装作业安全规程》中的“有限空间作业安全技术要求”（GB12942-91）、《液化石油气移动式压力容器检修安全规程（HAB002-2001）》和入罐作业“八个必须”等有关规程规定外，还应注意以下几点：
1.在进行罐内清洗置换、清理残渣、除锈等作业时，一定要对残留物质的物化特性有所了解，并根据其物化特性采用性质相对稳定的、不与罐内介质发生化学反应并产生有毒有害物质的、不会导致中毒、火灾等危险的置换剂、清洁剂和除锈剂。如本文所分析的二硫化碳中毒事故中的碱纤维素黄化罐的除锈，因罐内残存的粘胶皮与酸会发生反应并产生二硫化碳有毒气体，故不能采用呈酸性的除锈剂MD82，而应采用碱性或中性的除锈剂。而对一些忌水性物质，如氯磺酸、三氧化磷、发烟硫酸等，则不能使用含水的清洁剂进行冲洗置换。对一些受撞击或碰到火花即可发生火灾爆炸的易于附着罐壁的物质，如硝铵等，如需使用器具将其从罐内壁铲除，则要使用铜铲、铜刷等有色金属制成的工器具或其他非金属工器具轻刮轻铲，切忌使用铁制器具。
2.在进行罐内作业时，要定时进行罐内有毒有害介质的检测。生产中，经常发生已经经过清洗、置换并分析检测合格后的贮罐，在隔日工人入罐作业时发生中毒伤亡事故的惨剧，其主要原因是没有定时进行有毒有害物质的检测。通常在对贮罐、反应器等有限空间进行清洗、置换和通风时，只能去除贮罐等有限空间内表面的有毒有害物，随着工作时间的延长，因罐内压力、温度和湿度等环境和条件的变化，沉积在罐内涂层、腐蚀坑和其他杂质内的有毒有害物会逐渐散发出来。所以要定时对罐内进行有毒有害物质的检测，当浓度超标时，要再次清洗置换，检测合格后才能再次入罐作业。
3.在突发罐内事故时，要克服不采取相应的防护措施就入罐救人的急切盲目心理。作业人员进行罐内作业时，必须配备并使用空气呼吸器、氧气呼吸器或软管面具等隔离式防护面具，而不应使用过滤式的防护用具。这类作业至少应两人协作，罐外还应有人监护。当发生意外时，监护人或事故发现者应当及时呼救，救援人员在采取切实有效的防护措施后，才能入罐救人。切忌因救人心切，盲目下罐救人而发生一人罐内出事，救人者却下一个倒一个的悲剧，从而导致事故伤亡人员的增加和事故的人为扩大。
4.要加强对职工的岗位培训和安全教育。所以会发生诸如此类的“下饺子”事故，主要的一点是操作者和救人者安全意识淡薄，缺乏自我保护意识和安全防范技能。要加强对职工的安全教育和培训工作，严格执行“三级安全教育”，教育职工要严格按照岗位操作规程进行操作。制定切实有效的紧急事故预案，通过查找事故隐患、进行事故救援演练等活动，提高职工的安全生产意识和安全防范技能。