急性丙烯醇中毒事故调查分析

事故经过（1）

    2004年3月15日，上海市宝山区某香料实业公司发生一起急性丙烯中毒事故，造成1人重度中毒。

    2004年3月15日8时30分，酯化车间操作工梅某（男，33）开始将原料丙烯醇通过进料管加入反应釜，当他把进料管插入原料桶，打开管道上的进料拷克时，进料管金属端与橡皮管连接处突然脱落，管道中的丙烯醇喷出，溅在该工人的面部及部，在慌乱中还张口吸入一口丙烯醇液体。该工人马上用自来水冲洗面部及眼睛10min，但自觉眼痛、流泪症状无明显缓解，并出现咽部不适、胸闷、头昏、恶心症状，遂于10时被送至上海市化工职防院诊治，断为“化学性眼部灼伤”。3月16日9时，患者自述咽部疼痛，呼吸困难，肺部听诊有干、湿罗音，X线胸片显示双肺肺水肿，经化工职防院医生会诊，诊断为“重度丙烯醇中毒”。
 
现场勘察（2）

    事故发生现场为该公司酯化车间的酯化反应釜下方，反应釜离地约高3m，通过管道与进料管相连，进料时反应釜内为真空状态，通地真空抽吸可将原桶内的丙烯醇（170kg）吸入反应釜内。进料管末端为1 m 左右的金属弯管，上方与黑色橡胶管连接。正是此连接处发生脱落导致事故发生，现场勘察时连接处已用金属丝加固，由于与事故发生时已超过24h，未对现场丙烯醇浓度进行测定。
 
原因分析（3）

    结合在医院接受诊治人员的临床表现、现场调查结果，认定本次事故丙烯醇泄漏引起的急性职业中毒事故，毒物侵入途径主要为皮肤、呼吸道，发生事故时病人张口吞入少量丙烯醇，还导致消化道吸收部分丙烯醇。事故主要原因：

    1. 该操作工在进料前未认真检查管道连接情况就打开进料拷克，在气压和液体压力下导致本已松动的管连接处滑脱，引起丙烯醇喷溅泄漏。

    2. 该操作人员进料操作时未佩载任何个体防护用品，导致事故发生时毒物喷溅入眼睛和口部，增加了伤害的范围和程度。
 
讨论（4）

    丙烯醇又名烯丙醇，蒜醇，分子工CH2＝CHCH2OH，相对分子质量58.1，无色透明液体，有刺鼻芥末叶味，主要用于合成甘油、制备丙烯酸树脂和塑料，以及香料、制药和化学工业。可通过呼吸道、消化道及皮肤侵入人体。属中等毒性，对鼻、特别对眼黏膜有强烈的刺激作用，具有相当强的全身毒性，可导致内脏出血、肝损害、血压降低及对呼吸、血管运动中枢的抑制。人吸入蒸气后可产生眼和上呼吸道刺激症状，出现流泪、眼后部疼痛、视物模糊，较重者可导致急性结膜炎、羞明，并可引起角膜迟发性坏死。污染皮肤可引起接触性皮炎或化学灼伤。上述中毒者由于张口及入并吞入了丙烯醇液体，还造成了消化道刺激症状如恶心呕吐。短时间内突然吸入大量丙烯醇还引起肺部的严重损伤，导致肺水肿发生。

     在发生此事故之前，该公司生产运行十几年从未发生类似中毒事故，操作工人忽视了安全生产和个人防护，未认真检查进料管道状态，也未佩戴个体防护用吕，导致事故的发生。化工企业应引以为戒，平时要警钟长鸣，做好工人的职业卫生安全培训和教育，并制定相应的职业安全管理制度，加强安全检查，督促职业病危害作业岗位工人佩戴个体防护用品，谨防类似事故发生。 （秦景香 周敏 刘武忠 杨连）