氯气中毒事件剖析

引言（1）

　　某化工厂1999年4月发生一起氯气泄漏事故，导致一人严重中毒，所幸抢救及时，未造成死亡事故。
 
事故经过（2）

　　4月26日20时20分，该厂碳丙车间当班操作工张某，从库房滚来一瓶400kg氯气，准备向反应槽内充加，接上输气管后，随即打开气瓶阀门。这时，一股呛人的黄色氯气烟雾从气瓶角阀的压盖处窜出，并迅速向整个车间漫延，吓跑了别的岗位操作人员。张某一时慌了神，飞奔到相距700m的车间主任家里，敲开了门，结结巴巴报告了氯气泄漏的险情。车间主任顾不得听许多，忙抓起工作衣，一边穿一边随张某向生产车间飞奔，急速打开事故柜，戴上氧气呼吸器，冲进满是氯气烟雾的车间进而查看氯气泄漏部位。因未带工具，氯气瓶无法关住，只得退出。二次返身带着扳手又冲进车间来到气瓶前关阀门，阀门关住了，但车间主任随后也中毒倒下了。张某见主任倒下，和车间另外2名操作工，各憋足一口气，冲进逐渐散去的烟雾中，拼力把车间主任抬出车间，放到安全地带，并迅速报告厂部，厂部派车把车间主任送进医院。经过医护人员三天三夜连续抢救，才把车间主任从阎王门前强拉了回来，但其命虽然抢了回来，呼吸系统却受到了严重的伤害，休养了三个多月才痊愈，医疗费花了1.7万元。

事故原因（3）

　　当车间主任伤愈回到厂里，安技部门对他进行了停工学习和复工安全教育。按照“四不放过”的原则，厂里就此次事故召开了事故分析会，根据车间主任和张某2人的介绍，事故原因更明显了。

　　1．操作工张某在打开氯气瓶阀时，发现压盖漏气，措手不及，慌忙出乱。他没有迅速关掉阀门制止氯气外泄，而是错误地赶去喊主任来处理，导致大量的氯气泄漏，散满车间，增加了事故处理的难度。

　　2．操作工张某平时不爱学习，操作技术不够熟练，没有处理事故的应变技能，临场胆怯。

　　3．张某思想麻痹，警惕性不高，安全意识淡薄，素质差。虽然携带氯气过滤式防毒面具，但没有派上用场。

　　4．车间主任临场不冷静，处理事故时惊惶失措，预防措施不到位，第二次返身又没有戴好防护器材，致使面罩漏气而吸入氯气，导致自身中毒。

　　5．该车间安全管理不到位，平时抓安全马虎不严；安全培训不到位，操作人员安全知识生疏；安全技术严重缺乏，配置的防护器材形同虚设；防护器材人人都学过，但都忘在了脑后，关键时刻不会使用。
 
教训与措施（4）

　　1．责任追究时，该车间主任一再辩解他这起事故该定什么性质，第一次进入毒气现场为什么没有中毒，中毒应是事出意外。安技部门回答很明确，他是冒险蛮干行为，平时胆大侥幸惯了，助长了他这种视安全为儿戏的马虎作风。

　　2．安技部门责令供应部门对该车间所有在用氯气钢瓶，交由襄樊市压力容器检测站检测。钢瓶该淘汰的淘汰，瓶阀该换的全部更换，逐台建立检验、灌装、使用台帐。

　　3．安技部门帮助该车间制订了安全技术培训计划，对该车间在岗人员每月进行一次安全技术培训，举行化学事故救援演练，提高全员处理危险化学品事故和预防事故的技能。

　　4．在该车间储存氯气库房门侧和丙车间门侧各挖修一个2m见方的石灰池子，长年储满石灰水，以备氯气瓶万一泄漏时，滚入池内，消除氯气对人体的浸害和对环境的污染。

　　5．安技部门协助该车间建立健全了氯气、环氧丙烷、片碱、甲醇、甲醛、碳酸二甲酯等几种危险化学品的生产、储存、运输、销售、使用安全管理制度；并不定期地严格检查和考核，加强了对该车间危险化学品的双层管理力度。