一起急性硫化氢中毒事故的调查分析

    淄博市博山区北河口村耐火材料厂于1996年8月15日上午，因工人进入纸浆池疏通堵塞，发生一起11人急性硫化氢中毒事故。

    1中毒经过

    1996年8月15日上午，该厂生产用纸浆不能外流当即派人去处理。9时许，工人开始向纸浆中注水冲击稀释纸浆，9：30分，纸浆仍不能外流。考虑纸浆沉积聚稠可能堵塞管道口，即有1名工人扶池内铁梯下去疏通，该工人下池后仅进几步便倒在池中。池上1名工人下池去救人，另1名工人便去喊人来救。来人后发现下去的2人都没能上来，即又派人下去救。下去的人求上1人后自己也未能上来。便又相继下去几人去救。但因口太小，每次只能救上1人，且又费力。即将池两边封池用的水泥板撬开一块，放下去几个铁梯，又陆续下人去救。9：50分把池内人员全部救上来并相继送往市、区医院进行抢救治疗。

    2临床资料

    本次中毒事故先后有11人中毒，均为男性，年龄在24~28岁，其中常务副厂长1名，警卫1名，工人9名。文化程度高中1人初中及以下10人。

    中毒者先后出现流泪、眼刺痛的8例，咳嗽8例，头痛、头晕8例，胸闷憋气7例，呼吸困难4例，昏迷2例，出现抽搐2例，两肺布满干湿罗音的5例，两肺布满湿罗音1例，有3例送到医院时呼吸、心跳已停止。

    除3人经抢救无效死亡外，其余8名中毒者经吸氧、镇静、注射兴奋剂、应用硫代硫酸钠、激素、促神经细胞代射剂、能量合剂、脱水剂及时对症治疗，住院7~20天后痊愈出院，恢复体力劳动，无后遗症。

    3现场调查

    3．1纸浆池

    为增加硅砖的粘合性，在原料混料时加入一定量的纸浆。纸浆池是储存纸浆必备设施，建在半山上。池的东、南、北三面为地下池，西面为地上池长4．5m宽3．5m，深3．0m。池顶平面用水泥板封闭，池顶东南方留有一个长0．4m、宽0．4m的方形口，平时盖一块铁板。池内有深0．7m似粥样纸浆。池西墙南下方通一直径0．15m输送纸浆用的铁管，直通混料房。调查时发现，池西边撬开一块水泥板，露出长4．5m宽3．5m的一个长方口。

    3．2采样测定

    8月15日下午17时许，市卫生防疫站接报后即组织有关人员与区站人员一块深入现场进行调查。20时赶到现场，当时在现场池顶方口处可嗅到蛋味。根据《车间空气检验方法》第三版之规定要求，在池深1．5m处进行了空气采样，测定硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等有毒有害气体含量。结果显示，硫化氢浓度15mg/m3，余者未检出。

    3．3问卷调查

    用统一的调查表，对目击事故全过程中的24名工人进行了问卷调查。结果，高中文化程度3人，初中及以下文化程度21人，无1人知道纸浆池内能产生有毒有害气体，知道硫化氢能引起中毒的仅有3人，但无1人知道下池前应先进行通风，尔后穿带好防毒面具再下池，更不知道高农度的有害气体能击穿面具，使其失效。且厂里也没有这些防护用品。

    4讨论

    4．1依据接触机会、检测结果、中毒症状及抢救治疗过程，可诊断为急性硫化氢中毒。

    4．2本次检测结果表明，硫化氢浓度偏低，显然与中毒者的症状不相一致。其主要原因可能有：①采样时纸浆池已撬开一块水泥板，开一长4．5m宽3．5m大口 ，自然通风10余小时，使硫化氢浓度稀释；②与中毒者个体感受性和在池内滞留时间长短的差异有关。 4．3经验教训 本次中毒事故的发生和调查结果反映出，该企业领导和职工的卫生安全知识匮乏是造成这次硫化氢中毒事故的主要原因。目前的乡镇企业，只重视经济效益，而忽视了安全卫生防护和安全卫生知识培训。由于缺乏必要的安全卫生及自救、互救知识，造成了这次严重的硫化氢中毒事故。

    本次硫化氢中毒事故也提醒我们，安全卫生监督机构要加强对乡镇企业的安全卫生监督及安全卫生知识培训。工人经培训合格方可上岗。使工人熟悉整个生产工艺流程中产生有害物质的环节及潜在危险，培养工人的自我保护意识和自救、互救能力。领导必须具备一定的安全卫生知识，熟悉生产中产生的有害物质种类、环节及预防措施等，在抓好生产的同时，切实抓好工人的安全及健康，防止类似中毒事故的发生。