山西运城“四·二”重大事故原因分析

    1999年4月2日21时30分，山西运城地区某化肥厂在利用停电和来电升温期间补焊造气烟筒底座和3# 洗气塔进口管漏处时，由于没有对洗气塔出口阀采取有效隔离措施切断气源，致使煤气倒入3# 洗气塔，造成2人中毒死亡，1人从塔上坠落死亡的重大事故。

    1.事故经过

    1999年4月2日14时，该化肥厂召开生产干部临时碰头会，安排各车间利用供电部门14时至20时的停电和来电后升温时间消除漏点，明确要求处理老合成氨冷高压法兰及冷排漏处、锅炉分气缸垫及碳化清洗塔液位计不灵敏问题。特别强调电仪车间利用停电机会清理高压瓷瓶等。同时，责成机动科长、生产副科长协助合成车间代理主任处理老合成的外漏问题。会上造气车间主任杨某提出想利用此机会补焊造气工段烟囱底座和洗气塔进气管漏处，主管生产领导同意，并责成该车间全权负责。

    14时10分，35kV线路尚未停电，化工系统组织提前停车。杨安排拆卸3# 洗气塔人孔盖，打开塔顶放空阀，关闭出口闸板阀，置换洗气塔。14时20分，置换完毕。14时40分，锅炉车间总蒸汽阀换垫切气，造气停止检修。16时，35kV停电。17时30分，杨某安排副主任赵某来电后组织检修工作，随后离厂回家。

    19时许来电后，赵某安排操作工制惰性气，置换3# 洗气塔，1#、2#开车供气。置换结束后，车间办理了对3# 造气炉烟囱底座及洗气塔进口管动火许可证，交焊工施焊。21时30分，3# 洗气塔进口管漏处焊结完毕，烟囱底座补焊继续进行。维修班长张某、维修工翟某请示赵某装洗气塔人孔盖，赵表示同意。约10分钟后，塔下施工人员及造气三楼正在给2#炉加煤的操作工同时听到洗气塔上有人求救，赵某与机修车间钳工等人迅速赶到塔下准备营救。

    赵某根据现场判断塔上2名维修工可能煤气中毒，当即安排人去拿大绳和防毒面具，并派人通知值班主管领导蔺某。蔺与安全科长到现场后，赵急于救人带上大绳匆匆上到爬梯的中间，蔺与在场人员告诫不能再上，赵退下。同时，蔺派安全科长上三楼通知操作工停1#、2#造气炉。赵某戴上防毒面具二次登高，到洗气塔平台后，解下系在腰里的大绳，在营救张、翟过程中，失手坠落。在将赵送往医院的同时，现场继续在组织营救，平台上的2名维修工救下后，迅速送往医院抢救。经全力抢救无效，3人均死亡。

    2事故原因分析

    2.1直接原因

    造气车间在补焊烟囱底座和3# 洗气塔进口管漏处时，对气源没有采取有效隔离措施（插盲板），致使煤气由3# 洗气塔出口闸板阀（内漏）倒入3# 洗气塔，致使张、翟2人中毒，是此次事故的直接原因。

    2. 2间接原因

    2.2.1作业人员违章指挥，违章作业。

    2.2.1.1造气车间副主任赵某，受主任委托，是现场检修工作的总负责。在组织对3# 洗气塔检修时，安全措施不得力，监护指挥不到位。一是施工前未办理抽堵盲板和登高作业票，仅办了动火证也不规范（审批人未签字，无监护人等）。二是不按操作规程指挥，在1#、2# 煤气炉开车供气过程中，在其允许操作工上3# 洗气塔作业前，本应让操作工戴上防毒面具，赵只字未提。三是监护不严，既无专人监护，赵本人又疏忽监护。四是缺乏作业前进行事故预想，存在侥幸心理，违章指挥。五是遇事故缺乏冷静，发现有人中毒后，未采取有效的安全措施，仅戴过滤式防毒面具上去救人，顾此失彼，自己违章造成高空坠落。

    2.2.1.2造气车间维修工张某和翟某，安全意识淡薄，麻痹大意，没有采取安全防护措施。在煤气外泄场所作业，不戴防毒面具，违犯安全操作规程，违章作业造成中毒死亡，也是直接造成本次事故的主要原因。

    2.2.2管理人员安全责任不到位。

    2.2.2.1造气车间主任杨某，在安排副主任赵某对3# 洗气塔检修前，安全生产强调不够，安全组织措施和技术措施安排不细、不具体，并在检修期间离厂回家，责任心不强，是此次事故的主要原因之一。

    2.2.2.2主管领导蔺某在布置安排全厂生产检修任务的同时，未对造气车间检修项目提出相应的安全技术措施，安技部门也未有人参加会议，违背了“五同时”的要求。同时在赵某救人时，对赵的违章行为未及时禁止，是本次事故的一个重要原因。

    2.2.2.3安全科长鲍某，安全教育和制度落实抓得不力，现场安全监督检查不到位，是造成此次事故的一个间接原因。

    2.2.2.4厂长卫某，平时做了大量的宣传教育工作，但工作不细致，对生产管理人员要求不严，制度执行不力，也是此次事故的一个间接原因。

    2.2.3置换方案不合理。

    造气车间补焊3# 洗气塔进口管，不应置换洗气塔，更不应拆洗气塔人孔盖，只需置换下行煤气管，在进洗气塔前插上盲板即可。由于置换方案不合理，导致本次事故发生。

    2.2.4安全防护装置有缺陷。

    现场3# 洗气塔平台狭小，栏杆高度不够，操作时作业人员无回旋余地，是此事故发生的间接原因。

    2.2.5抢救措施不力

    在抢救过程中，面对高浓度的煤气，应使用长管式防毒面具，不应使用过滤式防毒面具，同时登高不系安全带，也是导致事故发生的间接原因。

    3.整改措施

    3.1加强对职工的安全教育，提高安全业务素质。一要加强中层干部的安全培训，实行资格认证；二要抓好职工转岗及岗位安全培训，使职工上标准岗、干标准活，实现规范化作业；三是严格三级安全教育管理，必须保证教育时间和教育效果，严防走过场，切实提高职工的自我保护意识和防范化解事故的能力。

    3.2要加强安全管理制度的贯彻和票证制度的管理。任何一项检修，都必须制定检修计划，落实安全措施，明确负责人，检修前要严格按票证管理规定办理好各类票证，做到一项检修一张票；检修过程必须有专人监护、检修完毕要组织生产、工艺、安全、设备人员搞好验收，验收合格才可交付生产使用；严禁不按检修规程进行的随意性检修和盲目赶进度检修。

    3.3落实各级安全生产责任制。以安全生产责任制为核心和纽带，推行全员、全面、全过程安全管理，在各自分管的工作中对安全生产负责，厂部应加强考核和奖惩，使之真正落实到位。

    3.4对全厂职工进行一次普遍安全、工艺、劳动纪律再教育，提高执行“规程”、“规范”的自觉性，严禁违章指挥，违章作业，特别要经常抓、反复抓习惯性违章行为，彻底根除麻痹侥幸心理。

    3.5严格管理，加强监督检查，措施到位。要加强安全生产的监督检查，有效地提高现有安技人员素质，发挥安全部门对危险岗位、重点设备、尘毒危害等监督检查作用；对全厂的安全装置进行全面检查；特别要严格动火证的审批制度；对存在的隐患，必须限期改进，并建档建卡，落实管理部门。