山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故

　　1．事故经过

　　2011年4月21日8时23分左右，山东晋煤同辉化工有限公司供气车间检修施工现场发生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡、2人受伤、16人出现轻微中毒症状。

　　2011年4月18日早晨6:00系统制惰结束前，供气车间主任宋xx要求用惰性气打气柜至8400立方后，气柜进口水封用水封住，以便下一步气柜防腐作业，7:00系统处理完毕全厂开始停车检修。4月18日开始，基建科科长苑xx、基建科科员刘xx、李xx、闰xx（女）及党办主任赵xx、企管科科长石xx、企管科科员张xx等七人开始为利旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业，计划工期4天，已经施工了3天。

　　4月19日设备处安排人员对旋风除尘器进出口管道实施了连接点焊，为便于人员继续在除尘器内部作业，并在旋风除尘器顶部出口管道北侧割临时人孔，此时旋风除尘器已经并入工艺系统，即顶部出口管已通过下游的废热锅炉、洗气塔及煤气总管与气柜相连，前面已与南造气5台造气炉相连。

　　4月21日施工作业进入第三天，早晨6:30基建科科长苑xx等7人进入供气车间该旋风除尘器内部继续进行防火水泥浇筑作业，这是最后一天的工作，当天就可以按原计划完工。旋风除尘器与造气炉之间未采取可靠隔绝措施，旋风除尘器与气柜之间则是通过气柜进口水封进行隔绝。

　　当日8:00左右，基建科科长苑xx带领刘xx等人在旋风除尘器处进行除尘器内部防火水泥浇注施工作业。当时李xx和刘xx在设备内部作业，张xx和闰xx（女）在设备上往设备内部运送耐火水泥，赵xx、石xx负责在设备下搅拌耐火水泥。当时在设备顶部作业的张民峰在往设备内部递送耐火水泥时突然发现刘凤起趴在设备内部用于作业而临时扎制的架子上，呼唤没有反应，便立即让赵xx、石xx打电话报告。在等待救援的过程中，张xx和闰xx（女）也出现中毒症状。

　　因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝，气柜进口水封排水阀打开，水封水位下降后，导致气柜内的惰性气体通过进口水封倒流进入旋风除尘器，从而导致人员设备内作业的李xx和刘xx发生中毒窒息，随后在设备上部作业的张xx和闰xx（女）也相继出现中毒症状。

　　事故发生后，总经理田xx、副总经理许xx、时xx、供气车间主任宋xx、安全科陈xx、王xx等人组织并亲自参与事故救援。救援过程中包括他们在内先后又有15人出现中毒症状，在医院120急救车到场后，被先后送到医院接受紧急抢救。

　　在设备内部作业的李xx被从设备内抢救上来后紧急送到医院，经抢救无效死亡；刘xx中毒窒息时间较长，处于重伤昏迷状态；供气车间主任宋xx在身系绳索下到设备内救援李xx和刘xx过程中受伤较重，处于重伤昏迷状态；在救援过程中出现中毒症状的其他16名人员 在宁津县人民医院接受观察治疗后，均无生命危险并陆续出院。

　　2．事故原因

　　（1）直接原因

　　气柜进口水封排水导致气柜内的惰性气体倒流进入旋风除尘器，是事故的直接原因。

　　（2）间接原因

　　山东晋煤同辉化工有限公司检维停车开车方案执行不到位、监督落实不到位，气柜空气置换没有得到落实；检修组织混乱，职责不明，权限不清，旋风除尘器并入系统后未与气柜之间采取有效隔绝方式，是导致事故发生的主要原因。

　　山东晋煤同辉化工有限公司应急救援器材和防护器材配备不到位，在事故发生后应急救援措施不当是导致事故发生后伤亡数量增加的重要原因。

　　施工作业现场管理混乱，安全通道不畅、施工作业安全措施未落实，无抢救后备措施是导致事故发生的另一重要原因。

　　3．防范措施

　　（1）制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行；

　　（2）深入开展作业过程的风险分析工作，加强现场安全管理；制定完善的检维修作业方案；

　　（3）作业现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护；

　　（4）加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平；

　　（5）制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。