怀柔新城中高路道路工程“11.3”中毒和窒息事故

    一、事故简介

    2010年11月3日，北京市市政二建设工程有限责任公司总包承建的怀柔新城中高路排水工程污水管线顶管作业工地，作业人员对已顶进的污水管线实施破管加装顶帽过程中，已破碎管体部位上方土体发生冒落，造成3名作业人员被困于管道内。事故发生后，该工程项目部立即组织人员救援，采取了向被困人员所在的管线区域内输入工业氧气等救援措施。4日凌晨3时左右，被困人员所在的管线区域内发生富氧燃烧，导致3名被困作业人员缺氧窒息死亡。

    该工程建设单位为北京市怀柔区工务局（区属事业单位，作为怀柔区政府投资公益性建设项目的代建单位，全面负责工程的组织、实施、验收和移交），主要负责人为彭××。2010年6月28日，彭××委托本单位高级工程师韩××为怀柔新城中高路道路工程项目的负责人。同时，按照怀柔区工务局2010年度重点工作责任书的要求，由该局工程部具体负责中高路道路工程的施工、监理的管理工作。

    2009年5月，怀柔区工务局委托北京建智达建筑咨询有限公司实施工程的招标工作。2009年8月，确定工程设计单位为北京市市政工程设计研究总院，勘察单位为北京昆仑利时勘察基础工程有限公司。2010年6月，确定工程监理单位为北京中环工程建设监理有限责任公司（具有市政公用工程监理甲级资质，以下简称中环监理公司）；施工总承包单位为北京市市政二建设工程有限责任公司（具有市政公用工程施工总承包一级资质，以下简称市政二公司），该工程由市政二公司八分公司（市政二公司下属分支机构，以下简称八分公司，主要负责人为北京日月通达建筑工程有限公司总经理于××）具体负责实施。

    2010年7月23日，八分公司组建成立了怀柔新城中高路道路工程项目部。同月24日项目部施工作业人员正式进场施工。10月27日，项目部授权项目副经理邓××全面主持该项目工程的相关工作，并函告怀柔区工务局。

    2010年10月，市政二公司将该项目中污水工程的顶管作业专项施工工程发包给北京日月通达建筑工程有限公司（具有市政公用工程施工总承包三级资质，以下简称日月通达公司）和北京圣鼎天城置业有限公司（不具备建筑施工相关资质，以下简称圣鼎天城公司），并与双方签订了协议书。随后，日月通达公司与圣鼎天城公司达成口头协议，由圣鼎天城公司具体负责顶管专业工程的劳务。圣鼎天城公司将承接的劳务工程再次转包给邓×1个人。此后，邓×1带领自行雇用的26名顶管作业人员在雁栖镇乐园庄大桥南侧分别开挖39号竖井和41号竖井，安装顶管施工机械，并从39号竖井和41号竖井分头对顶水泥管，计划在40号竖井位置实施联通。10月20日左右，因41号竖井内实施顶管作业时常发生塌冒，项目部停止了41号竖井的顶管作业，仅从39号竖井一侧实施顶管作业。当39号竖井已顶进5根内径为1000mm水泥管时，现场作业人员发现顶进的水泥管质量存在问题，部分水泥管已有损坏，项目部便决定换用内径为1050mm的新水泥管继续实施顶进作业。截止事故发生前，从39号竖井共计顶进9根水泥管（其中4根为内径1050mm的新水泥管）。

    为保证施工的顺利进行，怀柔区工务局韩××在10月29日组织施工、监理等单位召开的现场会议上，针对施工过程中顶管不能正常顶进的情况，要求施工单位停止施工，分析原因并拿出可行方案经监理审批后，再进行下道工序施工。同时，在11月1日现场会上，监理单位也提出顶管作业施工过程中要按照施工方案施工，顶进中要注射水泥砂浆加固。但是，施工现场负责人邓×1未按照会议的要求实施整改，而是继续安排人员实施作业，并要求作业人员用气焊把顶管最前端的钢帽割开并取出。

    11月2日下午，项目部现场安全员王××发现39号竖井内已顶进的内径1000mm和1050mm水泥管的连接处有裂缝，且有流沙渗漏，便随即将情况向邓××汇报。11月3日11时左右，邓××、王××和项目部技术员孟××口头要求邓×1立即停止施工，待制定专项方案之后，再行施工。邓×1为加快施工进度，并没有执行停工指令。当日下午仍安排施工人员破碎连接处内径为1000mm的水泥管，以便在内径为1050mm的水泥管前端管口处加装顶帽后，继续实施顶管作业，用内径为1050mm的新水泥管全部替换内径为1000mm的水泥管。

    11月3日19时左右，顶管劳务施工班长刘××带领工人王×1、李××、张××，到39号竖井下继续实施破管并加装顶帽作业。刘××、王××和李××3人在井下作业，张××在地面负责看管物料并操作卷扬机。23时40分左右，张××发现破管作业部位砂石料塌冒，将王×1等3人困在水泥管内，便找人救援。顶管作业白班班长张×1和工人张×2等人于凌晨零时左右先后赶到事故现场施救。张×1下到井下后，将一根脚手架钢管捅过坍塌的砂石料区域，发现被堵管道内36V灯泡照明正常。在确认被困人员暂无生命危险后，继续实施救援。

    11月4日凌晨2时30分左右，邓×1等人赶到现场，担心被困人员缺氧，便指挥张×2等人先后向被堵管道内输送两瓶工业用氧气（其中一瓶氧气不足）。此时，邓××等人也已赶到现场，在基本了解现场情况后，同意向被堵管道内继续输送工业氧气。11月4日3时左右，当第二个氧气瓶内氧气输入一段时间后，被堵管道内发生燃烧并冒出烟气。随后，邓××组织挖掘机械，在顶管塌冒上方实施明槽开挖，井上、井下分头实施救援。凌晨3时50分左右，在将事故管道上方的土方和塌冒的砂石料清理完毕后，现场施救人员将被困的刘××救出。怀柔消防支队于凌晨4时3分接项目部报警后，立即赶赴现场实施救援，将另外2名被困人员李××和王×1救出。经现场确认，3名被困人员均已死亡，

    二、事故原因

    （一）直接原因

    顶管作业施工未按照施工方案的要求加固土层，导致内