径1000mm和1050mm管道连接处破碎部位上方土体塌冒，造成作业人员被困；塌冒事故发生后，救援现场指挥人员缺乏应急救援知识，盲目向被堵管道内输入工业氧气，施救不当，导致被堵管道内形成富氧环境，可燃物质发生燃烧是事故发生的直接原因。
1．按照《人工掘进顶管及其竖井专项施工方案》的要求，当顶管开挖面及管顶部位遇有粉细砂及砂砾石土层时，应采用灌注水玻璃浆液的加固措施，防止顶进过程中产生坍塌。经调查，顶管作业全线未采取任何防止坍塌、加固土层的措施。
2．经北京市理化分析测试中心和北京气体协会专家检测分析，救援过程中输入的气体氧气含量为95.6%。经计算，被堵管道内的氧气浓度至少为49.5%，若考虑氧气不能很快均匀扩散的特性，输氧口附近的浓度应该达90%以上，形成富氧环境，导致被困人员头发、衣物等可燃物质在富氧环境中燃烧，造成被困人员缺氧窒息死亡。
（二）间接原因
1.施工现场安全管理混乱。未对顶管作业人员实施必要的安全培训教育；未对直接作业人员实施技术交底，安全技术交底不到位；未按照规定配备有限空间作业必要的安全设备设施和劳动防护用品；未执行建设单位和监理单位的要求，在未制定破管作业专项方案和采取有效的防护措施的情况下，冒险组织破管作业。
2.工程分包管理混乱。总承包单位确定的项目经理长期未能到岗履行管理职责，未对专业分包工程项目实施有效的监督管理，未明确总承包单位和专业承包单位对施工现场的安全管理职责；专业承包单位违反规定，将劳务工程发包给不具备相应资质的单位，且未设立项目管理机构管理所承包工程的施工活动；劳务工程承包单位又将劳务工程非法转包给不具备资质的个人。
3.施工监理不到位。监理单位未有效督促专业承包单位按照有限空间作业和施工方案的要求组织施工；未监督发现劳务工程非法分包和转包行为；未能有效落实建设单位停止顶管施工的要求，及时下达停工指令。
三、事故责任分析及处理意见
（一）怀柔新城中高路道路工程排水专项工程现场工长邓×1，作为施工现场负责人，未按照《人工掘进顶管及其竖井专项施工方案》和《缺氧危险作业安全规程》的要求，组织作业人员实施顶管施工；在项目部已明确提出停止施工要求的情况下，仍然组织作业人员冒险施工；事故发生后，违反《缺氧危险作业安全规程》的规定，盲目组织施救，使用工业氧气对密闭空间通风换气，对事故发生负有直接责任。依据《刑法》的规定，由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）怀柔新城中高路道路工程项目部副经理邓×，作为该工程项目部的实际负责人，违反《人工掘进顶管及其竖井专项施工方案》的要求，顶管施工中对作业面未采取土层加固措施；未针对顶管施工制定有限空间作业的专项施工方案、安全作业操作规程和安全技术措施；在明知顶管作业时常出现砂石塌冒的情况下，未能有效督促施工作业人员立即停止施工；事故发生后，违反《缺氧危险作业安全规程》的规定，盲目组织施救，使用工业氧气对密闭空间通风换气，对事故发生负有直接领导责任。依据《刑法》的规定，由司法机关依法追究其刑事责任。
（三）日月通达公司总经理于××，作为专业分包单位和八分公司的主要负责人，对顶管施工工程的监督检查不到位，没有发现施工现场未按施工方案组织施工的行为，未能及时消除施工现场的安全隐患；未按照《缺氧危险作业安全规程》第4.3.1条规定，针对顶管作业配备必要的安全设备设施和劳动防护用品。其行为违反了《安全生产法》第17条第4项和第18条的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第81条第2款的规定，由安全生产监督管理部门给予其10万元罚款的行政处罚，并责成市政二公司给予其行政记大过处分。
（四）市政二公司总经理张××，作为本单位主要负责人，未能采取有效措施督促、检查本工程项目的安全生产工作，及时发现并制止工程项目部主要管理人员长期未能到岗履行管理职责等违规现象；未能及时消除施工现场存在的安全隐患。其行为违反了《安全生产法》第17条第4项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第81条第2款的规定，由安全生产监督管理部门给予其5万元罚款的行政处罚，并责成市政集团给予其行政记过处分。
（五）怀柔新城中高路道路工程项目部经理窦××，作为本项目的主要负责人，长期未到岗履行安全生产管理职责，未对项目工程实施有效的监督管理，对项目施工中的安全隐患监督检查不到位，未及时消除事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第21条第2款的规定，对事故发生负有主要管理责任。鉴于项目部指定邓×为项目部实际负责人，窦××本人在事故发生前尚未承担项目部的实质性管理工作，根据《建设工程安全生产管理条例》第58条规定，由建设行政主管部门给予其吊销执业资格的行政处罚。
（六）市政二公司生产副经理段××，主管本单位安全生产工作，未针对怀柔新城中高路工程的安全生产情况实施有效的安全检查；对项目经理长期不到岗履行管理职责的行为失管失察，对事故发生负有重要管理责任。责成市政二公司给予其行政记大过处分。
（七）怀柔区怀柔镇南关村党总支部书记、村主任刘××，作为圣鼎天城公司的股东和实际控制人，在非法承揽怀柔新城中高路道路工程中污水管线顶管作业的劳务工程后，再次将工程非法转包给不具备资质的个人，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项的规定，给予其党内严重警告处分。
（八）日月通达公司未按照规定设立项目管理机构对所承接的专业分包工程实施管理；违反规定将劳务工程发包给不具备相应资质的单位承担，对圣鼎天城公司非法转包给个人的行为未实施有效的监督管理；违反施工方案要求，在顶管作业时未采取土层加固措施，未针对破管作业制定专项方案，采取有效的防护措施；未按照规定配备有限
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