1、事故简要经过
2007年2月28日零点班起，三座高炉生产顺行，2：00左右生产处总调度室通知3#高炉值班作业长刘某，外网煤气压力高，要求打开调压阀组后煤气放散阀。3#高炉值班作业长通知热风工张某调节煤气放散阀开度，张某将放散阀打开30%左右。5：00，能源中心煤气柜操作工李某发现煤气外网压力已上升到28KPa，于是将炼钢风机房后面放散阀打开，随后向值班调度长纪某汇报，纪某要求如管网压力再升立即报告总调室。6：00，煤气操作工李某再次通知总调室，外网煤气压力已升至35KPa，纪某接电话后，通知炼铁3#高炉热风工张某继续增加放散阀开度，但张某却因忘记而未执行总调度室指令。6：35分左右，烧结厂竖炉作业区作业长梁某在科技楼二层值夜班起床后，感觉空气有异味，怀疑楼内有煤气，立即下楼进行确认，发现科技楼西南3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板爆裂，煤气泄露，于6：40分左右通知烧结值班调度吴某。吴某立即通知烧结、竖炉主控室检查是否煤气超标，同时通知炼铁值班调度刘某检查高炉是否有煤气泄露。6：50分左右，炼铁值班调度刘某给吴某回电话：经热风工检查未发现煤气泄露，并说已让维修工继续检查。7：05分左右，炼铁厂取样工潘某到科技楼三层送焦碳样，发现化验员郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即给总调度室打电话报告情况，请求立即救人。7：08分，总调度室值班调度长纪某接到炼铁化验室电话后意识到是煤气中毒，立即通知煤气防护站煤气防护员、保卫处值班经警到现场救护并通知高炉紧急切气，随后赶赴事故现场组织救援。煤气防护站煤气防护员刘某、朱某接电话后立即携带抢救工具赶赴事故现场，到科技楼门口时看到在门口通风处躺着3个人，马上采取抢救，然后配合其他救援人员逐楼层进行搜救，在四层卫生间门口发现炼铁厂副厂长孙某因煤气中毒晕倒，随即抬下楼进行抢救，并由总调度室安排车辆将孙某和其他中毒人员一起送往华峰医院抢救，孙某经抢救无效死亡，其余中毒人员已经治疗出院。
2、事故原因分析
直接原因
（1）、3#高炉外网煤气管道防爆阀设计防爆膜厚度为1.0mm，承压100Kpa，在使用过程中防爆膜边缘出现了明显点蚀，未及时更换，致使防爆阀防爆膜承压能力不够，在较低压力下爆裂，煤气泄露。是造成此次事故的主要原因。
（2）、炼铁厂热风工张某未执行总调度室要求增加调压阀组后煤气放散开度的总调指令，没有继续调节煤气放散开度，增加了管道压力的积聚升高速度，是造成事故的次要原因。
间接原因
（1）、总调度室烧结值班调度吴某在接到3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板已爆裂，煤气泄露的报告后，只通知炼铁值班调度刘某对3号高炉是否有煤气泄露进行检查，却没有按公司有关安全预案规定及时向公司总调度室值班调度长汇报，也没有准确通知相关部门对防爆板进行修复并采取防护措施，致使煤气继续泄露达20余分钟，是造成此次事故损失扩大的主要原因。
（2）、能源中心在轧钢加热炉调节煤气用量致使煤气外网压力升高到30Kpa以上达25分钟，煤气放散调节作用不明显，而后压力突然下降到10Kpa以下达20分钟的长时间内，未履行外网巡查职责及时安排煤气防护人员对管网进行巡查，煤气泄露点发现不及时，致使煤气长时间外泄，是造成此次事故损失扩大的另一原因。
3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、设备处牵头组织有关部门和专业技术人员，对厂内特种设备、压力管网、危险源点进行全面检查，尤其对3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆膜的检查和更换时间进行明确规定，对存在隐患制定整改方案和措施，明确整改期限和责任人。
（2）、强化执行“紧急事故应急救援预案”力度，组织进行全员异常事故处理快速反应培训和演练，提高员工安全防范意识和异常事故处理反应能力，有效预防和降低事故伤害程度。
（3）、加强煤气防护站建设，完善煤气管网巡检报告制度，对防护人员进行业务素质培训，提高应急事故处理和防护救援能力。
（4）、制定公司专职安全人员及全员安全培训计划，提高安全员的专业素质，提高安全员对生产过程中的不安全因素的预知、预防、预控能力及职工安全防范意识。组织公司全体员工对有害气体常识、危害、性能、处理、防护、救护进行培训，使公司全员对有害气体相关知识进行全面了解和掌握。