2013年1月17日10时40分左右，承德铜兴矿业有限责任公司坑口下九中段掘进二区11431采场，发生一起炮烟中毒事故，造成1人死亡，直接经济损失821706元 。
事故发生后，承德铜兴矿业有限责任公司按照规定程序和时限进行了上报。营子区政府成立了由区安监局、监察局、公安分局、总工会组成的事故调查组，并邀请区检察院参与调查。事故调查组通过现场勘查和多方取证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议以及事故的防范和整改措施现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位及生产概况
（一）事故责任单位概况。
承德铜兴矿业有限责任公司位于承德市鹰手营子矿区寿王坟镇，矿区中心坐标为：东经117°35′－117°54′，北纬40°30－40°41′矿区总面积3.5982平方公里。矿区距京承铁路6km，北陵公路从矿区穿过，交通便利。
承德铜兴矿业有限责任公司（原寿王坟铜矿），始建于1953年，1957年投产，矿山属于多金属矿床。由于资源枯竭，2003年破产，并于同年9月重组，注册承德铜兴矿业有限责任公司，隶属承德市国有资产监督管理委员会，属于国有企业。公司属于采选联合企业，地下开采，年采选处理矿石量70万吨。现有员工1621人。
承德铜兴矿业有限责任公司属于证照齐全企业。
（二）生产概况。
该矿有主平硐、主井、斜坡道桑独立的安全出口；开拓方式为平硐-斜坡道-竖井-盲竖井开拓，中段高度60m；矿井通风形式为对角抽出式，采用主扇风机型号：K54-4-№.15轴流式风机；采矿方法为有底柱分段空场法；开拓方式为平硐-斜坡道-竖井-盲竖井开拓，中段高度60m；矿区水文地质简单。
11431采场采用分段凿岩有底柱崩落法的采矿方法，事故地点是该采场的52米处，设计3#平孔井和5#平孔井的硐室用来施工平孔，崩落采场矿房的顶柱，按设计要求，在52米处平孔井先与风井打透，以解决通风，在施工平孔井与风井的工程时，采用局扇解决现场通风，局扇型号：GK56-N0.4-4。见事故示意图。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过。
2013年1月17日，坑口下九中段掘进二区凿岩组职工孙万合（组长）、姜坤、宋学春、张凤来在开完班前安全工作会议后，于8点乘坐人车入井。姜坤、宋学春、张凤来到下五中段火药库领取火工器材，孙万合独自一人前往下九中段11431采场工作面。姜坤、宋学春、张凤来领取火工器材前往11431采场工作面，大约9点半左右到达11431采场工作面52米处发现孙万合瘫倒在地，姜坤把孙万合搂过来，并大声叫他的名字，当时孙万合有呼吸，但神志不清，不能说话，事故现场有炮烟味。
（二）事故上报情况。
2013年1月17日10时40分左右，承德铜兴矿业有限责任公司坑口下九中段掘进二区11431采场工作面发生一起中毒事故，造成1人死亡，1月17日11时30分铜兴公司将事故信息进行了上报。
（三）事故救援情况
事故发生后，现场作业人员姜坤、张凤来立即将孙万合抬到进风大巷并向附近工友呼救。同班作业人员宋学春立即向调度室报告，值班调度人员接到报告后，立即启动应急救援预案，组织安全救护人员赶赴事故现场进行施救，通知坑口及相关负责人第一时间赶到现场参加救援。宋学春、姜坤、张凤来和附近赶来的工友一起抬着孙万合赶往下八盲井罐笼，到下八盲井罐笼附近，被救护队的人员用担架抬着升井，送往承德铜城人民医院经医院抢救无效死亡。该公司依照有关规定与死者家属签订了赔偿协议并落实到位。
三、事故造成的人员伤亡情况
此次事故共造成一人死亡。死者孙万合，男，1967年6月出生，工龄9年，家住承德市营子区寿王坟镇罗圈沟村。事故发生后因孙万合亲属抵制尸检，公安机关未能对孙万合尸体进行法医鉴定。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
11431采场于1月16日下午两点进行了爆破作业，1月17日孙万合独自进入未开启局部通风设备的工作面，未进行有害气体检测，违章进入危险场所，导致孙万合吸入炮烟（含一氧化碳）中毒死亡。
（二）间接原因。
1.作业人员违反操作规程，单人单岗作业；
2.作业人员违反安全技术操作规程，存在习惯性、随意性误区；
3.安全生产责任制落实不到位。安全管理松懈，存在麻痹大意思想，对安全工作重视不够；
4.安全教育培训不到位，对职工进行安全教育不够，职工自主保安、相互保安意识差，对掘进通风措施没有引起高度重视。
(三)事故性质
通过现场勘查和调查取证，确认该起事故属于一般生产安全责任事故。
五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议给予行政处罚的责任人员。
1.孙万合，男，1967年出生，坑口掘进二区凿岩组当班组长，负责当班安全管理工作。在局部通风机未开启的情况下未按规定进行有害气体检测，违章进入危险场所造成中毒事故。对此次事故的发生负直接责任，鉴于其本人已经死亡，建议不再追究其责任。
2.宋学春，男，1979年出生，坑口掘进二区安全员，负责本班安全管理工作。对孙万合单独进入工作面未制止，违反操作规程，对此次事故负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1款，建议营子区安监局对其处以罚款7000元人民币的行政处罚。
3.高景兴，男，1967年出生，坑口掘进二区安全副区长，负责本区安全生产管理工作，对通风设施不完善未及时采取措施，有习惯性、随意性误区。对此次事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7款规定，建议营子区安监局对其处以罚款6000元人民币的行政处罚。
4. 刘玉山，男，1965年出生，坑口掘进二区区长，负责本区全面管理工作，对职工安全教育、培训不到位，对已发现事故隐患不及时采取措施。未认真落实隐患排查制度，对此次事故的发生负主要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7款规定，建议营子区安监局对其进行罚款5000元人民币的行政处罚。
5.高永刚，男，1967年出生，坑长助理，主管坑口安全生产工作。安全管理不到位，对已发现事故隐患不及时采取措施，对此次事故的发生负重要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7款规定，建议营子区安监局对其处以罚款4000元人民币的行政处罚。
6.武洪全，男，1963年出生，坑长，负责承德铜兴矿业有限责任公司坑口全面工作，安全生产第一责任人。督导、检查安全生产工作不到位，没有及时消除安全隐患，对职工安全教育培训不够，对此次事故的发生负重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38第1款规定，建议营子区安监局对其处以2012年年收入65688元的30％计19706元罚款的行政处罚。同时企业依照有关规定给予行政处分。
（二）建议对事故责任单位的行政处罚。
承德铜兴矿业有限责任公司未严格按照《安全生产法》等法律法规和行业强制性标准组织施工，对此次事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1款规定，建议营子区安监局对其处以罚款12万元人民币的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1.全公司立即开展一次全面的安全大检查工作，以落实各项规章制度和现场隐患排查为重点，立即进行安全隐患检查，对排查出的生产安全隐患及时进行整改，举一反三，杜绝此类事故的再次发生。
2.加强安全教育和培训。组织员工进行“三项制度”的学习、教育和岗位操作技能培训，加强职工自主保安和相互保安意识教育，克服习惯性、随意性思想，确保每位职工生命财产安全。
3.加强从坑长到班组长的安全意识教育和管理技能培训，全面落实安全生产主体责任和一岗双责制度，深刻认识安全管理工作的重要性、必要性和长期性，建立长效机制，提高对安全管理工作的重视程度。
4.安全管理部门，要进一步加大对坑口安全员的监督、检查和考核力度，建立奖惩机制。
5.加快“六大系统”的建设，充分发挥其作用。
6.严格执行职业健康管理办法，定期对职工进行体检。
7.加强矿领导井下现场带班制度，巡查必须全面到位，及时发现并消除各类事故隐患，确保安全生产。