一、事故发生单位概况及有关情况
（一）廊坊市钢材交易市场有限公司
廊坊市钢材交易市场有限公司成立于2003年4月7日，法定代表人白术刚，注册资本伍佰万元，公司类型为有限责任公司，地址位于廊坊市广阳区光明东道19号。公司经营范围：场地出租、房屋租赁、仓储、装卸、货配（不含化学危险品）；销售有色金属（贵金属除外）、钢材、木材、建材、汽车（不含小轿车）；广告设计、发布。企业法人营业执照注册号131000000007620，组织机构代码证代码：66908107-6。
（二）事故锅炉及配套设备基本情况
事故锅炉为河北省三河市环发锅炉有限公司制造的“神春”牌4吨卧式常压热水锅炉（以下简称锅炉），配套设备中的除尘器为天津市蓟县振兴达环保设备有限公司生产的蓝天牌碳钢脱硫除尘器。锅炉及配套设备由廊坊市德宇机电设备安装有限公司于2011年6月份采购自生产厂家的合格产品，2011年10月份安装完毕。2011年冬季投入试运行，2012年冬季正式投入使用，负责为金属大厦商户提供供暖服务，供暖面积为1.5万平米。
（三）采暖承包有关情况
廊坊市钢材交易市场有限公司于2012年11月13日同锅炉房司炉承包者潘景禄签订《聘用司炉工劳动（承包）协议》，双方约定，自2012年11月13日至采暖期结束，由廊坊市钢材交易市场有限公司将金属大厦冬季采暖司炉工作以承包方式交给潘景禄，同时约定了劳动纪律，并由廊坊市钢材交易市场有限公司每月以货币形式支付7800元作为工资报酬。随后，潘景禄外聘吴奉清进行司炉操作，吴奉清持有司炉操作资格证。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
2013年3月1日晚，廊坊市钢材交易市场有限公司锅炉房司炉工作承包者潘景禄安排司炉工吴奉清当班烧锅炉，吴奉清当晚将其家属带至锅炉房内休息。3月2日早8时20分左右，廊坊市钢材交易市场有限公司物业巡查人员王文明巡查至锅炉房时，见锅炉房门窗紧闭，未见司炉工正常上班作业，透过锅炉房窗户观察锅炉房仪器室兼休息室内有1人躺卧于床内，另有1人躺卧锅炉房内沙发上，王文明遂即拍打锅炉房门窗并呼叫锅炉房内司炉工，不见回应。王文明立即拨打电话将此情况告知廊坊市钢材交易市场有限公司副经理王洪义和经理白术刚，王洪义接到电话报告后立即赶到锅炉房，发现锅炉房内的人员，经呼叫不见回应，遂即将锅炉房后窗打破，破窗而入将门打开，见司炉工吴奉清及其家属昏迷。
（二）事故救援情况
王洪义及王文明见司炉工吴奉清及其家属昏迷，紧急拨打“120”急救电话，将两人送往廊坊市骨伤科医院抢救，经医院诊断为煤气中毒。吴奉清经抢救无效死亡，其家属经救治后已伤愈出院。
（三）事故上报情况
8时20分左右，廊坊市钢材交易市场有限公司王文明发现锅炉房异常情况后，立即拨打电话将情况报告给副经理王洪义及经理白术刚。8时40分左右，白术刚赶到事故现场，大约8时50分左右白术刚将事故情况以电话形式报告物产集团，物产集团逐级上报至市国资委，11时20分左右国资委将事故报告市安全监管局，市安全监管局接到报告后，按照规定逐级上报了事故情况。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
司炉工吴奉清违章操作，在未检查锅炉除尘设备已经形成水封的情况下，封炉压火，使得锅炉炉膛内缺氧燃烧产生的大量一氧化碳，不能经除尘器通过烟道排向锅炉房外的大气中，从而进入锅炉房内形成一氧化碳积聚，导致事故发生。
（二）间接原因
1.按照《锅炉房设计规范》（GB50041-2008）4.3要求，单台热水锅炉额定热功率为0.7-14MW的锅炉房，其辅助间和生活间宜贴邻锅炉间固定端一侧布置。经对事故现场勘查事故锅炉房内生活间与仪表间共用一室且设置在锅炉间内，不符合锅炉房设计规范标准。
2.锅炉房通风设施设备不完善，不能有效保证锅炉房内燃烧气体排放。
3.司炉承包者潘景禄对司炉工吴奉清的安全生产培训教育不到位，不具备基本的安全生产知识，未能熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未能掌握本岗位的安全操作技能。
4.廊坊市钢材交易市场有限公司安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程落实不到位，安全隐患排查不力。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起由于违章操作、安全管理不到位引发的生产安全责任事故。
四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）建议给予行政处罚的人员
1.吴奉清，司炉工。未能严格遵守锅炉房管理规定，违反劳动纪律；未能按照锅炉除尘设备使用说明要求正确操作除尘设备导致水封发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.潘景禄，廊坊市钢材交易市场有限公司锅炉房司炉承包人。对司炉工吴奉清安全生产教育培训不到位，未能保证其具备基本的安全生产知识，熟悉锅炉房安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立锅炉运行登记制度；未对锅炉进行经常性维护、保养、检修，未严格按照除尘设备使用说明要求正确使用除尘器，对事故的发生负有主要责任。建议由廊坊市钢材交易市场有限公司解除与其签订的司炉劳动协议，并禁止其继续从事廊坊市钢材交易市场有限公司司炉工作。
3.张艳辉，廊坊市钢材交易市场有限公司副经理，分管公司安全生产工作。对公司内安全生产工作监督检查不到位，安全生产隐患排查不力，对事故的发生负有领导责任。建议由廊坊市钢材交易市场有限公司给予其相应处理。
4.王洪义，廊坊市钢材交易市场有限公司副经理，分管物业、设备、服务公司等工作。对锅炉房管理运行情况监督检查不到位，未能确保司炉人员严格执行锅炉操作规程，对事故的发生负有领导责任。建议由廊坊市钢材交易市场有限公司给予其相应处理。
（二）建议给予组织处理的人员
白术刚，中共党员，廊坊市钢材交易市场有限公司经理，负责公司全面工作。未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。根据中央纪委、中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第3条第7款的规定，建议对其进行诫勉谈话。
（三）对事故责任单位行政处罚的建议
廊坊市钢材交易市场有限公司 对公司锅炉房安全管理工作监督管理不到位，安全隐患排查不力；对司炉工作承包人员安全生产教育和培训不到位，未能确保锅炉房管理规定和操作规程的严格执行，对事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第37条第1项规定，建议由廊坊市安全生产监督管理局给予其罚款10万元的行政处罚。
五、事故整改及防范措施
针对此次事故暴露出的问题，提出如下建议：
（一）是强化企业安全生产主体责任落实。廊坊市钢材交易市场有限公司要切实加强对锅炉房及公司用电、特种设备等设备使用情况的安全管理工作，建立健全安全生产责任制及规章制度和岗位操作规程，加强对从业人员的岗位培训，安全教育和遵守劳动纪律培训，严格按照操作规程要求作业，增强从业人员安全防范和自我保护意识。要把“安全为了生产，生产必须安全”视为企业生存发展的前提条件，强化企业安全生产主体责任的落实。
（二）是强化安全专项检查和隐患排查治理。要把消除重大安全隐患、防范事故发生作为企业安全专项检查工作的重中之重，对检查中发现的问题要一一登记在册，并跟踪督查整改落实情况，做到问题不解决不撒手，隐患不消除不罢休。廊坊市钢材交易市场有限公司要对锅炉房通风设施设备不足等问题进行彻底整改，真正消除安全隐患。建议廊坊市钢材交易有限公司为锅炉房安装一氧化碳报警装置，并配备一氧化碳检测仪器设备。
（三）是要强化企业生产现场安全管理。严格落实企业领导干部现场带班等制度，及时现场解决安全生产中遇到的突出问题，坚持不安全不生产，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象发生，全面提高现场工作应对和处置突发事件的能力。
（四）是要完善企业应急救援预案并强化应急演练。要完善和充实各种有针对性的应急预案，建立完善企业安全生产预警机制，强化应急演练，做好应急值守等工作，防止在危害因素不明或防护措施不完善的情况下违章冒险作业和盲目施救等行为，提高应急处置能力，确保施救工作快速、有效、科学、安全。
（五）针对廊坊市钢材交易市场有限公司锅炉房使用锅炉水浴除尘器时产生水封的现象，建议各级各行业监管部门在对企业进行安全检查时，如发现锅炉房有使用水浴除尘器并有可能造成水封情况的，要检查使用单位是否制订了正确的操作规程，确保在封炉压火期间除尘器不产生水封现象，防范锅炉房煤气中毒事故的发生。