一、事故发生单位概况
献县城东冀中建筑器材厂位于献县河城街镇小屯村，2001年建立，法定代表人孙宝同（身份证号：132924194811242214），为个体经营户，经营范围为灰铸铁件、扣件、建筑仪器，安全网加工销售租赁。该厂主要生产建筑钢管脚手架，现有职工70余人。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生部位简述。
冲天炉为献县城东冀中建筑器材厂主要生产设备之一，该冲天炉自2003年开始使用，其产生的烟气中含有大量的灰尘，不符合环保要求。按当地环保部门要求，该厂在冲天炉顶部加装了炉顶喷淋式除尘器，该除尘器为湿法除尘器，约3米高。冲天炉顶部通过一个直梯连接到除尘器口，通过两台水泵加压将集水坑的水送到炉顶除尘器经喷嘴喷出除尘，污水汇集到除尘器下部集水槽经除尘器底部的下水管回流至集水坑。该除尘器于2011年冬季安装，安装后曾多次因循环水中带有大量灰渣杂质导致喷头堵塞。2012年入冬以来，除尘器喷头经常堵塞，无法喷淋。因企业内部实行承包作业，大炉工王金鹏承包了冲天炉冶炼环节生产作业，并多次对除尘器内水管进行疏通作业。
（二）事故发生经过。
2012年12月23日上午10时左右，献县城东冀中建筑器材厂内冲天炉开始点火烘炉。13时左右，王金鹏在烘炉完成后准备开工，因炉顶喷淋式除尘器水管喷头堵塞无法喷淋除尘，王金鹏用湿毛巾捂住口鼻，进入炉顶除尘器内部，敲打除尘器内水管进行疏通作业。在冲天炉旁正在配料的刘俊堂发现王金鹏进入除尘器中几分钟都没有出来，且听不到作业时的敲击声，随即向王金鹏喊话也未听及回声，意识到可能出事了，立即赶往办公室报告厂长孙宝同。孙宝同立即拨打110、119、120请求救援。期间，在现场工作的炉工王金影（王金鹏堂弟，与王金鹏在一起工作）及该厂零杂工赵万宏也意识到王金鹏可能出事了，就先后顺着梯子爬上炉顶，进入除尘器内部进行施救，由于除尘器内部聚集高浓度的一氧化碳，两人也因一氧化碳中毒昏迷被困在除尘器内。闻讯赶到现场的孙宝同阻止了其他人的盲目施救行动，并指挥现场员工，用蘸水的被褥、大衣和沙子把炉内焦炭熄灭。消防车及救护车也相继赶到现场。因消防车云梯高度不够，孙宝同找来吊车，消防人员配备空气呼吸器进入除尘器内，用绳索将被困人员捆住由吊车将人救出。
（三）事故应急处置情况。
王金鹏、王金影、赵万红等三人被救出后，陆续被送往献县医院抢救。献县政府接到事故报告后，立即启动了生产安全事故应急预案，主管副县长彭春河第一时间赶赴现场，参与指挥救援，并指示献县人民医院不惜一切代价抢救伤员。由于中毒较深，经抢救无效，三名伤者分别于当日15时10分、15时40分和17时相继死亡。沧州市安全监管局接到事故报告后，值班领导带领有关工作人员立即赶到事故现场了解情况指导工作。
（四）事故发生后采取措施。
事故发生次日，献县政府召开了全县安全生产大检查紧急会议，要求各乡镇各部门按照会议要求，按照“属地管理”原则，抽调骨干力量采取分组包片、全面排查、联合执法的方式，深入开展安全生产大检查、大整治行动。一是全部玛钢企业全部停产整顿，待验收合格再生产；二是由安监、质监两部门的班子成员带队组成了11个督导组，分包乡镇，对乡镇的大检查工作进行督导，及时掌握各乡镇和部门的工作进展情况；三是针对玛钢铸造特色产业数量多、基础设施差、规模大小不一、人员素质参差不齐的特点，责成献县安监局邀请省级专家为全县各乡镇主管副职、安监站长和扣件玛钢企业负责人240余人进行了为期2天的安全培训，进一步提高企业负责人和安全管理人员的安全管理水平和安全意识。
三、事故原因
（一）直接原因。
大炉工王金鹏未采取有效的防护措施，冒险进入含有一氧化碳场所进行作业，导致一氧化碳中毒，是事故发生的直接原因；炉工王金影、零杂工赵万宏两人未采取任何防护措施，盲目进入除尘器内施救，是导致事故扩大的主要原因。
（二）间接原因。
1.献县城东冀中建筑器材厂安全管理混乱。一是未按规定对从业人员进行安全教育培训，员工入厂未经“三级安全教育”，主要负责人未取得安全资格证书；二是未建立健全安全管理制度、安全操作规程，未对危险作业实行作业票制度,从业人员不清楚岗位的危险因素；三是安全投入不足，未配置一氧化碳检测设备和防护设备，致使事故发生后，工人不能正确施救从而因盲目施救造成事故扩大；四是未建立隐患排查制度，未定期开展隐患排查工作，冲天炉直梯无护笼，除尘用水无过滤环节，导致水管喷头易堵塞等隐患不能被及时整改；五是生产管理混乱，企业内部将各工序简单的承包给个人，未签订安全承包协议，致使承包人员各自为政、各行其是。
2.献县河城街镇政府安监站安全检查流于形式。检查停留在口头告知和简单复查，致使事故隐患长期存在。
（三）事故性质。
事故调查组通过对事故经过的调查和原因分析，认定献县城东建筑器材厂“12?23”一氧化碳中毒事故该是一起因违章冒险作业、施救不当造成的较大生产安全责任事故。
四、对事故责任单位及责任人员的处理建议
（一）对企业内部人员的处理建议。
1.王金鹏，献县城东冀中建筑器材厂炉工，厂区冲天炉工序承包人。在未采取任何有效措施的情况下进入含有一氧化碳的除尘器，导致中毒事故的发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再对其追究责任。
2.王金影，献县城东冀中建筑器材厂炉工。在事故发生后，由于施救不当，造成自己中毒被困，导致事故扩大。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再对其追究责任。
3.赵万宏，献县城东冀中建筑器材厂杂工。在事故发生后，由于施救不当，造成自己中毒被困，导致事故扩大。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再对其追究责任。
4.孙宝同，献县城东冀中建筑器材厂厂长，法定代表人，企业安全生产第一责任人，未依法建立健全安全生产责任制，未组织制定本单位安全管理制度、安全操作规程，未及时消除事故隐患，未制定并实施事故应急预案，未取得主要负责人培训资格证书，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，对本次事故负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项规定，建议由沧州市安全监管局对其处2011年年收入40%的罚款，计2万元。涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
（二）建议给予党政纪处分的人员。
5.郎桂庆，河城街镇政府负责工业经济运行的工作人员，2005年起负责此项工作。作为河城街镇主管工业的管理人员，对本辖区内工业企业安全生产管理流于形式，未严格落实“一岗双责”制度，在工作中存在失职行为，对本次事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条第1项规定，建议给予其记大过处分。
6.王福恩，献县河城街镇安监站站长，2012年年初任职。作为河城街镇安全生产工作管理人员，未到事故企业进行过检查，致使事故企业存在的如从业人员未培训上岗作业、主要负责人未取得安全资格证书、企业内未配备安全防护器材冲天炉直梯无护笼等安全隐患始终不能整改，也未将上级安全生产相关文件及时传达、落实至企业，安监站内无职责分工，履行监管职责不到位，对本次事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条第1项规定，建议给予其记大过处分。
7.付华，献县河城街镇人大主席，2010年8月任现职，分管镇人大、企业、统计工作。作为河城街镇主管安全生产工作的领导，安全监管不到位，对此次事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条第1项规定，建议给予其记过处分。
8.高良义，献县河城街镇镇长，2011年10月起任现职。作为河街镇安全生产第一责任人，对本辖区内安全监管不到位、安全隐患得不到整改负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条第1项规定，建议给予其警告处分。
（三）对事故责任单位的处理建议。
献县城东冀中建筑器材厂。未配备专职或兼职的安全管理人员，未对从业人员进行安全培训教育，对煤气设备未采取有效防护措施，未向从业人员告知作业场所存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，未向从业人员提供符合国家标准的劳动防护用品，对事故的发生负有责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第15条第1项规定，建议由沧州市安全监管局对其给予罚款20万元的行政处罚。
献县人民政府。贯彻执行安全生产领域“打非治违”专项行动及两节、两会期间百日安全专项整治行动不力，对本次事故的发生负有责任。建议责令献县人民政府向沧州市人民政府作出深刻检查。
五、事故防范和整改措施
1.献县城东冀中建筑器材厂要建立健全安全生产责任制。根据自身实际情况制定行之有效的安全管理制度、安全操作规程、应急救援预案、隐患排查治理制度等各项规章制度；要加大安全设施设备的投入，对有较大危险因素的部位设置明显的安全警示标志，并采取有效的安全防护措施；要如实向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施，并定期组织员工进行演练；
2. 献县城东冀中建筑器材厂要配备专职或兼职安全管理人员对企业安全生产状况进行日常监管；企业负责人进一步提高安全意识，在工人上岗前进行三级安全教育培训，并制定培训计划，定期对工人进行安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；
3.献县人民政府要根据玛钢企业内存在的煤气发生炉开展一次专项活动，重点检查煤气生产、使用单位煤气检测及防护设施（报警器、呼吸器等），煤气操作人员的培训取证工作；督促企业设立专职或兼职的技术人员负责本单位的煤气安全管理工作，编制应急救援预案并加强演练；
4.献县人民政府要进一步明确各部门之间的工作分工，分清责任，杜绝监管的盲区；汲取此次事故教训，在全县范围内开展一次针对加强玛钢行业的安全大检查，并做到举一反三，防止各类事故的发生。