一、事故简要情况
大地化工公司原为随县化肥厂（始建于1966年），2004年被收购重组成立。该公司主要产品的生产能力为合成氨6万吨/年，碳酸氢氨20万吨/年；液氨罐区有2个贮罐（1、2号贮罐），容积各为100m3，设计压力为1.6MPa。事故发生时，1号罐为空罐，2号罐内贮存约40m3液氨，贮罐内的驰放气不定期送至氨回收系统回收。驰放气系统正常工作压力为0.5MPa。
3月16日下午，维修人员在对氨回收系统进行常规检修时，更换了2号贮罐驰放气管道连接法兰的石棉垫片；3月17日凌晨，氨回收和驰放气系统相继投入使用；投用半小时后约4时许，2号贮罐驰放气管道连接法兰处发生氨气泄漏。3名操作人员未佩戴任何防护用具，就试图关闭驰放气控制阀，因现场氨气浓度太大，未能成功，立即报警求援。消防人员和厂部救援人员赶到现场后，进行紧急救援处置。5时40分，驰放气控制阀被关闭，成功消除漏点。事故造成约2m3氨气泄漏，因呼吸道不适送往医院观察治疗的3人已痊愈出院。
二、事故发生的原因及暴露出的问题
经初步调查分析，事故发生的原因：一是在更换驰放气管道连接法兰的石棉垫片时，未按要求对角把紧法兰螺栓，造成石棉垫片受力不均，密封不严；二是更换石棉垫片后，未对驰放气管道系统进行压力和气密性试验；三是现场应急器材配备不够，应急处置能力差。
该起事故的发生，暴露出大地化工公司安全生产隐患排查治理工作不到位：安全生产责任制不落实，检维修安全技术规程执行不严格，检维修后的生产设施的投用没有严格执行有关规定，应急管理存在漏洞，职工操作技能和安全意识薄弱等问题。
三、有关要求
为认真吸取此次事故教训，有效防止同类事故的发生，特提出以下要求：
1.各地安全监管部门要高度重视并切实加强对涉及有毒、刺激性气体化工和危险化学品生产企业的安全监管。要把辖区内涉及氨、氯及氯化物、硫化物气体等有毒、刺激性气体的化工和危险化学品生产企业作为安全监管工作的重中之重，加大监督检查的力度，督促指导有关企业强化安全意识，建立健全企业内部安全管理体制机制，完善安全管理规章制度，加大安全投入，强化人员培训，加强应急管理，提高安全生产水平，严防有毒、刺激性气体泄漏事故的发生。
2.合成氨、氯碱、炼油、硫酸等涉氨、涉氯、涉及硫化物气体等有毒、刺激性气体的生产经营企业，要加强工艺、设备的安全管理，严格工艺操作和严格执行检维修安全技术规程；设备、管道投用前，要严格按要求进行压力和气密性试验。要加强有毒、刺激性气体贮存单元的安全管理，完善安全监控措施和安全管理制度，及时消除事故隐患，完善应急措施，严防事故发生。
3.要切实提高应急处置能力。要针对涉氨、涉氯、涉及硫化物气体等有毒物质的生产装置特点，制定专门的事故应急预案。对可能发生的泄漏，要有完善的事故应急处置措施，准备必要的应急救援设备和器材。要进行应急预案演练，一旦发生事故，能够快速有效进行处置。
4.要进一步加强安全生产隐患排查治理工作，认真贯彻落实《国务院办公厅关于进一步开展安全生产隐患排查治理工作的通知》（国办发明电[2008]15号）精神，按照国家安全监管总局的统一部署，切实加强组织领导，对可能导致发生较大以上事故的重大隐患，必须采取切实有效措施；明确整改责任人，落实整改时限和整改资金，按时销号。各企业要在认真排查治理隐患的基础上，完善定期排查治理隐患的工作制度，建立隐患排查治理长效机制，确保安全生产。