茂名化州市长湾河水库工程管理处长湾河水电站“11•29”较大中毒窒息事故

    一、基本情况

    （一）事故发生单位情况

    化州市长湾河水库工程管理处（以下简称“管理处”）位于化州市中垌镇，隶属化州市水务局下属准公益事业单位（正股级，公益二类），核定事业编制77名，设主任1名、副主任3名。目前在编干部职工70人，其中电站（2个电站）职工8人，人员工资由化州市财政差额拨款（38人×2970/人月）及发电、自来水等经营收入解决。下辖长湾河水库（中型水库）及附属长湾河水电站（发生事故电站）、中垌三合水库（小型水库）及附属三合水电站和响水水库（小型水库）。长湾河水库工程建于1958年，水库集雨面积71.12平方米公里，总库容3099万立方米，属中型水库，主坝长110米，最大坝高24.5米，水库灌溉面积5.11万亩。该水库是一项以农业灌区为主，兼有防洪、发电、人畜饮水等综合效益的中型蓄水工程。近年来，长湾河水库上游不断发展畜牧养殖业务，现有规模以上（100头以上）养猪场30余家，生猪粪便直接排入河道，流入长湾河水库。长湾河水库水面长满了水浮莲，库水呈深褐色，发出难闻的气味。

    管理处法人代表：李志伟。管理处证照情况：取水许可证“取水化字〔2013〕第00007号”，发证机关为化州市水务局；取水用途：取水发电。取水许可证有效期2013年5月22日至2018年5月21日；电力业务许可证编号“1062610-00561”，发证机关为国家电力监管委员会，有效期2010年4月8日至2013年4月7日，已过有效期。电力业务许可证续期申请正在办理过程中。

    （二）事故电站情况

    发生事故的长湾河水电站由化州市长湾河水库工程管理处，作为长湾河水库除险加固项目之一，于1995年以《关于化州市长湾河水库加固工程开工报告和1995年度基层施工计划的批复》（粤水电基字〔1995〕25号）批准开工建设，1999年7月竣工验收并投入使用，电站有2台机组，总装机容量525kw，设计年发电量133万度。其中，1号机组装机125kw，2号机组装机400 kw。发生事故的1号机组水轮机蜗室高度约5m，面积约13㎡。1号机组水轮机蜗室引水涵管（压力钢管直径1.6m）至2号机组引水涵管分岔口长约10m。至“11•29”中毒窒息事故发生前，该电站未发生任何伤亡事故。

    （三）事发电站1号机组水轮机蜗室气体检测情况

    2013年11月29日15时左右，茂名市环境监测站、茂名市职业病防治院、茂石化职业病防治所技术人员携带相关检测仪器对事发电站1号机组水轮机蜗室内气体进行了检测，检测结果为：甲烷92.3㎎/m3、二氧化碳7393㎎/m3、一氧化碳1.7㎎/m3、氨气﹤0.76㎎/m3、氧气含量19.3%。水轮机蜗室内空气中甲烷、二氧化碳含量较高，含氧量较低。结合电站水源水体富营养化现象明显，在水轮机蜗室密闭空间内经过长时间发酵，可产生甲烷、二氧化碳、一氧化碳、硫化氢等有毒有害气体。

    （四）尸体检测情况

    2013年12月17日至2014年1月4日，化州市公安局刑事侦察大队技术中队分别对4名死者尸体进行尸表检验（死者家属都拒绝解剖检验），头部、面部、颈部、躯干、四肢均未见明显外伤痕，排除机械性暴力打击致死。

    二、事故发生经过和事故救援情况

    （一）事故发生经过

    2013年11月29日8时30左右，管理处副主任兼长湾河水电站站长李宇海电话请示管理处副主任李志伟（负责管理处全面工作）同意，带领电站职工邱庆成、陈一国、李朝兴、刘付伟强4人对长湾河水电站2号机组水轮机进行年度例行检修（因2号机组高程低，须从1号机组水轮机蜗室进人孔进入引水涵管中，将2号机组的引水涵管岔口堵住，方可对2号机组进行检修）。邱庆成、陈一国用扳手将1号机组水轮机蜗室进人孔封闭盖（70×70cm）打开，将长约7米的竹梯放入到水轮机蜗室底部(水深约1m)，李朝兴从电站值班室拿来电风扇，向蜗室吹风通气（据李宇海反映吹了大约15-20分钟），李宇海电话通知管理处职工陈国浩对大坝闸门进行调整，控制水流。8时50分左右，邱庆成想下去蜗室涵管内作业，李宇海叫邱庆成、陈一国、李朝兴、刘付伟强等一下，并安排李朝兴去对2号机组电线进行标号。李宇海交待完后，就到电站值班室拿手电筒和卫生纸。9时许，李宇海从值班室出来，发现邱庆成已下到蜗室涵管内，陈一国、刘付伟强站在进人孔上面观察。过了约2分钟，陈一国看见邱庆成脸朝上浮在水面，从引水涵管内慢慢飘浮出来。陈一国马上下到蜗室拉邱庆成，因拉不动，叫人下来帮忙；李宇海叫刘付伟强、李朝兴不要再下去了，就到2号机组下面去拿绳子（电线）。约2分钟，李朝兴发现陈一国也晕倒，怀疑是触电，李宇海急忙将电站内的电闸及电站门外的变压器总闸关闭（整个过程用时约10分钟），回到电站内后，发现李朝兴、刘付伟强也不在上面了，李宇海从进人孔往下看，看到有人浮在水面上。9时16分左右，李宇海分别打电话报告管理处李志伟（去中垌镇开会）、赖世杰副主任（分管管理处安全生产工作）。过了2-3分钟，赖世杰、陈国浩赶到现场，李宇海叫赖世杰、陈国浩赶快打电话报警、叫救护车，赖世杰立即打电话给中垌卫生院和中垌派出所。9时26分左右，李志伟赶到现场，并立即向化州市水务局何永伟局长、分管副局长刘付有寿、办公室主任李宇欣分别报告事故发生情况。接着李志伟脱下外衣和鞋袜，沿竹梯下到涡室施救，闻到异味，感到头晕，就赶快撤回。随后李志伟、李宇海等人用电线绑住陈国浩腰部，让陈国浩沿竹梯下去救人，也感到头晕，赶快将陈国浩拉上来，发现陈国浩脸色苍白，只好放弃人工下去施救方法。李宇海随后找来长约6米带钩的水管，钩住受害人员的裤腰带或衣服，依次将邱庆成、刘付伟强、李朝兴、陈一国从蜗室内拉到地面。

    （二）事故救援情况

    9时22分许，中垌镇卫生院接到急救电话。9时28分左右，中垌镇卫生院3名医护人员赶到现场，立即对受伤人员采取了胸外心脏按压、心肺复苏等措施救治。化州市公安局中垌镇派出所民警稍后相继到达现场维护秩序，控制电站负责人李宇海，并对管理处相关人员逐一问话，了解事故发生情况。随后化州市人民医院3台急救车赶到现场，将受伤人员紧急送往化州市人民医院抢救，于11：50时—12：40时分别宣告4人抢救无效死亡。

    9时26分左右，化州市水务局何永伟局长在接到管理处负责人李志伟事故报告后，第一时间组织局班子成员及相关人员赶赴现场了解情况，部署救治工作，同时分别向化州市分管水务的副市长陈瑞飞、分管安全生产工作的市委常委、常务副市长梁亚河、化州市安委办负责同志报告事故情况。化州市安委办、茂名市水务局先后向茂名市安委办电话报告事故发生情况。随后，化州市政府迅速启动事故联席应急机制，化州市委副书记王土瑞、市政府副市长陈瑞飞、杨波组织安监、公安、环保、应急、医院等部门相关人员赶赴现场，迅速开展事故救援、现场勘查、秩序维护等工作，杨国勇副市长、李亚凤副市长则赶往医院部署抢救工作。

    茂名市人民政府接到报告后，茂名市委书记梁毅民、市长李红军等领导先后作出批示，要求全力抢救，迅速组织调查，查明事故原因，分清责任，依法依规处理，做好死者家属安抚工作。立即委派茂名市委常委、常务副市长刘小涛、副市长陈克带领公安、安监相关人员先后赶赴事故现场和医院了解情况、指挥协调事故救援和善后处理工作。并邀请茂名市职防院、茂石化职防所、茂名市环境监测站相关专家和技术人员赶赴现场，对事发蜗室内的气体、水质进行抽样检测。

    善后处理情况。事发当日，茂名市政府、化州市政府在管理处召开了现场协调会，部署救治、安抚、维稳等善后和事故调查工作。化州市政府迅速成立救治、安抚、调查、接待、信息发布等6个工作组，管理处当日给4位死者家属送去2000元安抚金，12月3日，化州市水务局会同管理处给4位死者家属送去3万元赔偿金，截止12月21日，管理处与4位死者家属达成了赔偿协议。目前，家属情绪稳定。

    三、事故造成的人员伤亡及经济损失

    事故共造成4人死亡，直接经济损失约260万元。死亡人员如下：

    1、邱庆成，男，汉族，1975年10月生，身份证号：440924197510255411，地址：化州市中垌镇高峰油江田村，管理处长湾河水电站在编职工；

    2、刘付伟强，男，汉族，1989年7月生，身份证号：440982198907135416。地址：化州市中垌镇白鸠地石岭塘村，管理处长湾河水电站在编职工；

    3、陈一国，男，汉族，1983年10月生，身份证号：440982198310075377。地址：化州市中垌镇居委会西门坡村，管理处长湾河水电站在编职工；

    4、李朝兴，男，汉族，1975年11月生，身份证号：440924197511175376。地址：化州市中垌镇杨村黄泥坎村。管理处长湾河水电站在编职工。

    四、事故原因及事故性质

    （一）直接原因

    1、吸入沼气中含有的窒息性气体及环境缺氧；

    2、未按照有限空间危险作业场所先检测、后作业的要求规范操作；

    3、作业人员未采取有效防护措施；

    4、现场作业人员施救方法不当，加大了事故后果。

    （二）间接原因

    1、管理处安全管理制度不健全，制度落实不到位，没有制定有限空间作业安全生产管理规章制度和操作规程，特别是“两票三制”制度不落实，导致长期以来电站有限空间作业检修工作流程不规范、随意性大；

    2、管理处安全教育培训工作不落实。未制定本单位安全教育培训计划、方案，未开展经常性安全教育，没有任何的教育培训记录；

    3、管理处检修工作组织混乱，准备工作不充分。未按照“先通风、先检测、后作业”的原则进行前期准备工作，打开后只进行了短暂吹风，通风后未能对有限空间进行检测就开始作业，准备工作不充分；

    4、管理处防护用品配备不足。未配备检测、防护面具等有针对性的防护用品；

    5、管理处干部职工安全意识淡薄。从去年开始，该电站蜗室、涵管内的气体较之前就发生了一定变化，异味较浓；今年5、6月份工人进入蜗室、涵管内作业时，蜗室、涵管内的异味比之前更浓，但未引起足够重视；

    6、化州市水务局对监管行业企业隐患排查治理不到位。对长湾河水库水质污染没有引起足够重视，电站管理混乱、操作不规范、制度不落实、防护用品不足等问题没有及时督促整改；

    7、化州市中垌镇镇政府开展安全生产大检查不深入、不细致，对辖区企业底数不清，没有按“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求进行检查。

    8、化州市人民政府对水库环境污染整治力度不大，造成水库上游及周边畜牧养殖、水上植物（水浮莲）长期存在，导致水质变化严重。

    （三）事故性质

    经调查认定，化州市长湾河水库工程管理处长湾河水电站“11•29”较大中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

    五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

    （一）建议依法追究刑事责任人员

    李宇海，化州市长湾河水库工程管理处副主任兼长湾河水电站站长，现场冬修冬检负责人及监护人，在作业过程中组织混乱、违反操作规程、施救不当，造成4人死亡的较大生产安全责任事故。于2013年11月29日被化州市公安局中垌镇派出所控制，涉嫌重大责任事故罪，建议追究其刑事责任。

    （二）建议给予政纪处分人员

    1、李志伟，2013年1月任化州市长湾河水库工程管理处副主任（负责全面工作）。未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，未配备并建立进入有限空间危险作业的安全设施（检测检验设备）和监管制度，未认真履行进入有限空间危险作业申批手续，未按规定认真组织本单位作业的负责人和从业人员安全生产培训和教育，未认真组织开展本单位事故隐患排查工作。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

    2、赖世杰，化州市长湾河水库工程管理处副主任（负