一、基本情况：
辽源热力集团有限责任公司是由辽源市公用事业局下属的供热管理处改制的国有企业，公司法定代表人卢×。该公司的前身为辽源市集中供热建设管理处，于1983年7月开始筹建，1984年4月正式成立，1985年11月正式投产运行，为副处级建制的自收自支事业单位。1998年7月成立辽源市公用事业局后，划转到公用事业局实行行业管理。2010年初，经辽源市人民政府批准成立并在工商局登记注册名称为“辽源市热力集团有限公司”。该公司成立后总经理为市管干部，副总经理仍为市委组织部管理。人、财、物和生产经营仍由企业自主管理，公用事业管理局只是代市政府进行业务指导和行业管理。
辽源市热力集团有限公司负责辽源地区供热项目投资建设、改造和运营管理任务，主要通过大唐辽源电厂改造实现热电联产集中供热。现已实现供热面积1046万平方米。截止上一采暖期，集团公司负责的热电联产集中供热面积为870万平方米；区域供热面积为176万平方米。目前，公司现有员工767人。公司下设25个职能部门；6个独立子公司，固定资产6.5亿元。全市共有96个换热站。
热力集团泰信供热所，隶属于热力集团公司，是集团独立的基层单位，主要负责人为杜××，现有员工20人。主要负责4个换热站和一个加压站，一次网巡查工作，区域供热面积为90万平方米。
二、事故发生经过及救援情况。
按照吉林省政府的统一要求，2013年全省都要在10月18日统一开栓供热。供热集团全体干部和人员全部深入到供热运行管理现场，对供热设施进行巡查及维修维护，确保供热在规定之日内如期进行。
2013年10月13日，位于辽源市阳光新城小区内的一次供热管网给水试运行，泰信所运转维护人员为确保热力管道正常运行，对全区管理进行巡视检查，下入检查井检查和排气井进行排气作业。下午14时20分许，泰信所副所长徐×和操作工李××从泰信出发到阳光新城小区，由于当班司机生病，由供热所书记杨××临时开车送他们去现场巡查。到现场后，发现供水循环不畅，需要进行排气作业。由于找不到排气井位置，徐×给热力集团安装公司副经理付××打电话询问。付××接电话后驱车来到现场，找到了排气井。当打开井盖后，李××用付××的手机照明下到井底，因为光线不好，加上没有带工具，没有打开排气阀，然后几个人去阳光新城东站去取手电和工具后再次返回现场作业，期间付××离开了现场。18时49分，泰信所所长杜××接到分管领导张×总工程师电话询问，是否有人在阳光新城区域施工作业？有没有人员伤亡事故？杜××说无班组在阳光新城施工，只有巡查人员在该区巡查管线充水情况。随即杜××联系徐×，多次打电话无人接听，杜××立即赶赴阳光新城小区查找。在阳光新城西站北侧检查井处（系排气井）发现急救中心人员正在现场抢救杨××、徐×。据现场目击者说，可能是李××先下入井内打开排气阀后，就没有上来。徐×立即下井救人，也没有上来。杨××发现这种情况后，在明知危险的情况下，跑去路边的小卖店买了毛巾和矿泉水，将毛巾浸湿后捂住口鼻下井施救，并对周围的居民交待了：“如果我要是上不来，你们就拽我一把”。杨××不顾别人拦阻，跳入井下救人，也没有上来。后经在场围观群众打电话报警，并自行组织几个人冒着危险在井沿旁忍受着刺鼻的气味将杨××拽了上来。在井口处只能看到徐×的两条腿，其余身体部分处于视野外，现场群众没有再进行冒险施救，只好等待专业救援人员。接着，供热公司、消防救护人员、公安人员、120救护人员陆续赶到现场，将徐×救上来后送入医院，现场人员将出事井盖上后离开了现场。到医院后，杜××没有发现李××，打电话也联系不上，判断可能还在井内，立即组织人员返回现场，打开井盖后，由于现场气味很浓，没有救援设备，只好电话求助“119”，后来由消防人员将李××抢救出来，送往医院确认已经死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失及事故调查过程
1、事故造成三人死亡。
死者：
李××，男，汉族，23岁，1991年4月20日出生，团员，中专学历，系辽源市热力集团公司泰信所运行维修工。
徐×，男，汉族，49岁，1964年9月28日出生，党员，大专学历，系辽源市热力集团公司泰信所副所长。
杨××，男，汉族，53岁，1961年2月26日出生，系辽源市热力集团公司泰信所党支部书记。
2、直接经济损失：约300万元。
3、事故调查过程简要说明：
10月13日发生事故后，14日市政府立即委派市安监局牵头成立了联合调查组。联合调查组分成技术组和管理组两个小组，立即开展工作。技术组由行业管理部门人员牵头，市公安局、市总工会、市安监局派员参加，并邀请市水务集团、市环保局相关部门人员及专家组成。由于事故发生后，排气阀打开一直没有关闭，一次管网内的水溢出将井内的气体及一切杂物全部冲出井外，无法检测到井内致人死亡的有毒物质成分，而死者家属不同意尸体解剖，也无法从科学的角度调查出中毒物质的有效成份。因此事故调查组只能是结合现场堪测情况以及6个其他同类排气井进行检测。通过一次管网内积存空气检测，现场走访了12名调查目击证人，专家论证等形式，召开论证会10次，结合事故井结构、周边环境推断出事故的直接原因。管理组由市安监局、市纪检监察局、检察院等部门人员联合组成，在事故调查处理过程中，市热力集团公司相关人员，由于害怕承担责任，出现推脱、隐瞒和出具伪证，给事故的调查增加了很大困难。但事故调查组克服种种困难经反复认真细致的调查，最终查清了事故的真象，查明了事故的原因，明确相关责任人的责任。
四、事故发生的原因
（一）直接原因：现场操作人员违章作业，有毒气体、缺氧空气中毒窒息和安全常识缺乏、施救不当是造成这起事故发生和扩大的直接原因。
1、李××，违章作业，在没有进行通风检测的情况下违章进入排气井进行作业，打开排气阀造成井内硫化氢、一氧化碳、沼气等多种有害气体被管道内缺氧空气迅速搅动形成有毒混合气体造成中毒死亡。
2、徐×、杨××，在没有安全防范措施的情况下，违章盲目施救，造成中毒死亡致使事故死亡人数扩大到3人。
（二）间接原因：
1、安全意识淡薄，主体责任落实不到位是导致这起事故发生的重要原因。
辽源市热力集团公司及泰信供热所，安全生产主体责任落的不实，没有切实树立以人为本、安全第一的理念，对安全生产工作缺少应有的重视。安全职责不明确，分管领导、科室、基层单位职责不明确，交叉重叠，没有层层落实到位，导致管理不善，缺乏安全应急处置能力，严重缺乏自救互救能力，也没有必要的个体防护设施及检测设备，出现事故后，在没有采取有效手段情况下盲目施救。
2、安全生产基础工作薄弱，安全管理混乱也是造成这起事故发生的重要原因。
热力集团公司及泰信供热所，不遵守国家法律和行业规定，安全投入不到位，没有建立健全安全生产责任制度，没有完善安全生产条件，没有对有限作业空间的安全生产工作引起足够的重视。主要负责人没有督促、检查本单位的安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患。公司领导没有履行《安全生产法》规定的职责，管理松懈，出了事故以后才去补一些操作规程甚至是设计文件、施工竣工文件等图纸资料。安全生产隐患大检查、大整改活动流于下发文件、制订方案和召开会议等形式上的程序，没有按照要求认真组织排查验收，更没有请安全生产中介机构或者专家进行安全指导，所以也没有发现集团及泰信供热所存在的安全隐患。
3、安全培训教育严重不到位，习惯性违章指挥、违章作业是造成这起事故的又一重要原因。
主要负责人和安全管理人员都没有经过专门安全培训教育，没有取得安全生产相关资格证书，安全生产管理能力不强。运行维护工人没有进行必要的培训教育，没有取得上岗资格，不具备有限作业空间安全常识，长期违章指挥、违章作业是造成这起事故的又一重要原因。
4、不按规定进行设计安装，先天不足也是造成这起事故的重要因素。
热力集团公司，管网安装项目设计、施工及验收管理违反国家法规和规范标准的规定，出事故的排气井存在空间狭小、与下水管道距离较近、没有浇筑混凝土底、一次管网与二次管网管线在排气井内重叠等多种隐患，也是造成这起事故发生的又一起重要原因。
阳光新城管道工程在设计时没有考虑排气井，运行时发现后，才补充的设计，也没有按照规范要求修改整体设计，个别领导口头指导施工单位。施工单位因为将整个管网施工工程中管道土方挖掘工程和检查井等的土建施工工程承包给了不具备资质的个人闫××的施工队，闫××的施工队，在没有排气井图纸的情况下，只是接到安装公司付××的电话通知就找人砌了这个排气井，事后再没有人过问。直到出事故时，还没有人员想起这口井，客观上使这个排气井没有考虑到与二次管网相交叉，离排水管网相接近。又没有采取浇筑混凝土井底，不能有效阻止外来有害物质浸入。热力集团公司也没有按照规定履行管理运行接收相关验收手续，没能及时发现事故井存在的问题，给事故的发生埋下了隐患。
5、行业管理机构设置不合理，职责履行不到位，辽源市公用事业局履行行业安全生产监督管理职责不到位，大检查大整改活动不彻底，对于热力集团的安全生产工作检查指导不到位，没有发现解决热力集团从主要负责人到分管领导、安全员没有参加过安全培训的问题，也是导致事故发生的一个原因。
五、事故性质：有限空间作业安全生产责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）相关责任人责任认定及处理建议
1、李××，泰信供热所操作工。违章作业，在没有进行通风检测的情况下违章进入排气井进行作业，打开排气阀造成井内硫化氢、一氧化碳、沼气等多种有害气体被管道内缺氧空气迅速搅动形成有毒混合气体造成中毒窒息死亡。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任
2、徐×，泰信供热所副所长；杨××，泰信供热所书记。对有限空间作业不了解，在没有安全防范措施的情况下，违章盲目施救，造成事故中毒窒息死亡人数扩大到3人。鉴于他们在事故中死亡，建议免于追究责任。
3，杜××，泰信供热所所长。作为基层单位的主要负责人未经安全培训教育，没有取得主要负责人安全管理资格证书，没有切实履行安全生产的管理职责，对于公司的安全生产工作督促检查不到位，制度贯彻落实不到位，不了解有限空间作业的相关规定，对于维修工人长期存在的违章作业行为没有及时纠正，对事故的发生负直接领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十七条、第二十条之有关规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，处上年度经济收入40%罚款的行政处罚，同时建议对其进行党内严重警告处分。
4、邵××，泰信供热所兼职安全员。未经有资质单位组织的安全培训，没有安全员证，不具备安全生产管理能力，未履行安全生产管理职责，不了解有限作业空间的危险危害因素，没有组织对本单位的作业场所进行安全检查，对事故的发生负有监管责任。其行为违反了《安全生产法》第二十条、第三十八条之有关规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的有关规定，建议对其进行罚款人民币 5000元 的行政处罚。
5、储×，热力集团专职安全员。没有安全管理人员资格证书（安全员资格证书过期无效），安全管理责任不明确，不具备安全管理常识，没有认真制定和贯彻集团公司的安全生产管理制度和操作规程，对于有限作业空间的危险危害因素及安全管理规定不掌握，对事故的发生负有管理不到位责任。其行为违反了《安全生产法》第二十条、第三十八条之有关规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的有关规定，建议对其进行罚款人民币 5000元 的行政处罚。
6、姜×，热力集团安全监察科科长。未经过安全生产培训，不具备安全生产管理能力，对安全生产职责不明确，没有完全履行安全生产管理职责，传达贯彻上级文件工作不彻底，安全检查工作不认真、走过场，安全生产隐患大检查、大整改工作没有认真贯彻落实。没有督促基层单位建立和执行操作规程，没有督促相关岗位人员进行安全培训教育，对于有限作业空间
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