一、事故发生单位概况
㈠煤矿基本情况
胜利煤业有限责任公司，由肖立文任董事长，袁士季任法定代表人，位于新邵县坪上镇袁家村境内，原为坪上镇胜利煤矿（镇办企业），2002年改制为私营股份制企业，更名为胜利煤业有限责任公司（以下简称“煤矿”）。原胜利煤矿于1978年建井，1980年投产，设计生产能力为30kt/a。2010年，煤矿技改提能为60 kt/a。煤矿采矿许可证、工商营业执照在有效期内，安全生产许可证于2013年11月2日过期失效。
煤矿由法定代表人袁士季兼任矿长（矿长安全资格证在有效期内），配有总工程师谌楚华、生产副矿长谢跃明、安全副矿长肖青华、防突副矿长李典权。煤矿下设东、西翼两个采区（本次事故发生在东翼采区），其中东翼采区管理人员有区长肖红星、副区长袁三余。
煤矿开采金竹山矿区土朱井田测水组煤系，含煤7层，主采Ⅴ煤层。根据《湖南省煤炭管理局关于2013年度矿井瓦斯等级鉴定结果的批复》（湘煤安监函〔2013〕163号），该矿井属煤与瓦斯突出矿井，煤尘无爆炸危险性，Ⅴ煤层属不易自燃煤层。
2014年3月17日，新邵县人民政府批准同意煤矿复工，因股东矛盾，于4月26日起停工放假，8月底启动整改。
煤矿采用三班作业制，即早班：8时～16时，中班：16时～24时，晚班：0时～8时。
㈡开拓部署
煤矿采用平硐-暗斜井开拓，布置有主井、副井、东风井、西风井共4个井筒。分东、西两翼开采，采用走向长壁后退式采煤法，工作面采用单体液压支柱配π型梁支护，爆破落煤，全部垮落法管理顶板方式。
事故区域东翼采区划分+113m和+90m两个水平，8月底恢复整改时，安排+90m井底车场、+113m回风上山两处维修。
㈢通风瓦斯管理及人员定位系统
矿井采用分区式通风方式，机械抽出式通风方法，布置有东、西两个风井，分别负责东翼、西翼采区回风。矿井总进风量为2156m3/min，总回风量为2173m3/min；其中东翼采区进风量为1068m3/min，总回风量为1079m3/min。
2014年2月，煤矿成立了以袁士季任组长的“一通三防”领导小组，制定了2014年度瓦斯防治目标及盲巷管理、瓦斯排放管理等制度。复工整改期间，共配备9名瓦斯检查员、7名安全检查员进行瓦斯检查，其中东翼采区安排了3名瓦斯检查员、3名安全检查员。
矿井安装了KJ90型安全监控系统、KJ-236型人员定位系统。因运行不正常、作业人员未携带识别卡下井，9月2日新邵县煤炭局对该矿下达了限期整改的监管指令。事故当班，东翼采区除管理人员及特种作业人员外，其他作业人员未携带人员定位识别卡下井。
㈣安全教育培训情况
煤矿今年以来举办了3次从业人员安全培训，共培训136人次（包括事故当班12名作业人员）。煤矿有32名安全管理人员及特种作业人员，经省、市培训机构培训且持有效资格证。事故发生时，生产副矿长谢跃明、东翼采区区长肖红星、副区长袁三余的安全资格证已过期，瓦斯检查员袁志彬未取得瓦斯检查工特种作业操作资格证。
㈤维修地点和事故地点概况
事故当班，东翼采区安排+90m水平井底车场巷道维修。东翼采区轨道下山由+217m（副井主平硐）落底至+90m，落底后向西为井底车场，向北通过Ⅴ煤石门进入2153工作面机巷。事故发生在2153工作面机巷。
1.巷道维修地点。+90m水平车场全长50m，布置在Ⅴ煤底板岩层中，料石砌碹支护，断面为半圆拱形，巷道宽3.2m、高2.4m。8月31日煤矿自查发现车场往里21m处发生砌碹支护冒顶（长约3.0m、宽约2.0m）。9月1日，煤矿安全办公会决定对该冒顶地点进行维修。9月7日中班（事故当班），开始维修作业。
2.人员窒息地点。2012年5月，在Ⅴ煤石门11.5m处向东开掘2153工作面机巷，掘进过程中揭露Ⅴ号煤层。机巷掘进40m后，于2012年9月停掘，并撤除了机巷内的风筒、管线等设施（机巷外的供风风筒和局部通风机未拆除），仅留有一些木支护材料，在机巷入口处设置了栅栏，悬挂了警示牌和瓦斯检查牌。东翼采区瓦斯检查员每3天对2153工作面机巷栅栏内处进行一次瓦斯检查，测得栅栏外的瓦斯浓度一般为0.6%，栅栏里2m处一般为3.0%。
二、事故发生经过和事故救援情况
2014年9月7日15时，区长肖红星主持召开东翼采区进班会，安排副区长袁三余、安全检查员袁建东、瓦斯检查员袁志斌等12人下井。其中：+90m水平井底车场维修4人（袁雪林、谢小坚、袁健康、袁湘平），+113m水平回风上山维修4人，绞车工1人。事故当班，没有安排矿领导下井带班。
15时30分，作业人员（未携带自救器）陆续下井，其中袁三余、袁建东与4名维修工赶往+113m水平回风上山，袁雪林、谢小坚、袁健康3人赶往+90m水平井底车场。15时40分，袁湘平和袁志斌推着装有维修材料的矿车一起从副井平硐入井。16时，袁湘平、袁志斌两人到达东翼采区轨道下山上车场，先下放了2车材料（1车木材、1车河沙水泥），袁志斌留在轨道下山上车场挂钩（还有1车料石需下放），袁湘平下到轨道下山+90m车场，将2辆材料车推到+90m车场维修作业地点后，没有见到袁雪林等3人。袁湘平发现维修地点垮塌较高，需要木材接顶，意识到袁雪林等3人找材料去了，于是四处寻找他们。当找到2153工作面机巷入口处时，发现栅栏已破坏，里面有矿灯灯光，但不见晃动，便大声呼喊，未听到回应。袁湘平意识到出事了，立即返回+90m车场打电话。在轨道下山上部车场的袁志斌接到电话后，立即安排袁湘平启动了原安装在+90m车场供2153工作面机巷掘进时使用的局部通风机送风。袁志斌随后打电话向地面肖红星报告，然后迅速跑到+90m水平车场。
袁志斌、袁湘平两人赶到2153工作面机巷栅栏处时，袁志斌随身携带的甲烷检测报警仪开始报警。两人立即退回至车场，将风筒接长后向2153工作面机巷内送风排放瓦斯。16时25分，袁志斌检测瓦斯浓度降到了1.2%，两人进入机巷救援。在机巷14m处发现袁雪林3人倒在堆积木支护材料旁，立即将3人抬出、实施抢救。
16时30分，袁三余赶到事故地点，对袁雪林等3人实施心肺复苏等措施抢救。至17时10分仍未见生命复苏迹象，检查确认3人已死亡。9月7日22时、8日4时，分两批将3人遗体搬运升井。事故救援工作结束。
三、事故发生的原因和事故性质
㈠直接原因
2153工作面机巷于2012年9月起停工停风，巷道内积聚了大量高浓度瓦斯；3名作业人员违章打开栅栏，违章进入机巷窒息死亡。
㈡间接原因
1.煤矿瓦斯管理不到位。2153工作面机巷长时间停工停风仅设置栅栏，没有按规定进行密闭；未按规定对机巷栅栏外进行每天不少于一次的瓦斯检查；事故当班安排无瓦斯检查工特种作业操作资格证的人员负责瓦斯检查。
2.煤矿安全管理不到位。部分作业人员未随身携带人员定位识别卡下井，所有人员未随身携带自救器下井；事故当班未安排矿领导下井带班；煤矿未认真落实监管部门提出的工人未携带识别卡下井等问题的监管指令。
3.安全教育培训不到位。遇难人员虽然经过了培训，但安全意识淡薄，缺乏瓦斯灾害常识，违章打开栅栏进入未通风的巷道；生产副矿长谢跃明、东翼采区区长肖红星、副区长袁三余等管理人员的安全资格证已过期，未及时安排复训，瓦斯检查员袁志彬未取得瓦斯检查工特种作业操作资格证。
4.坪上镇人民政府对该煤矿安全生产监督检查不力，对该煤矿安全生产工作制度不落实、安全教育培训不到位、安全生产隐患排查治理督促不严。新邵县煤炭局对该煤矿现场安全管理、安全教育培训等方面存在的问题监管不力，对所下发的隐患整改指令督促检查不严。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
㈠不再追究责任人员
1.袁雪林、谢小坚、袁健康，维修工。安全意识淡薄，缺乏瓦斯灾害常识，违章打开栅栏，违章进入未通风的巷道发生窒息事故；未携带自救器下井。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡涉嫌犯罪，司法机关己采取措施人员
1.肖立文，胜利煤业有限责任公司董事长，新邵县人大代表。因涉嫌重大安全责任事故罪，2014年9月8日被新邵县公安局立案侦查，9月9日被取保候审。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议由湖南煤监局衡阳分局依法给予处处上一年年收入40%的罚款行政处罚；依照《安全生产法》有关规定，自刑法执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
2.袁士季，中共党员，胜利煤业有限责任公司法定代表人、矿长，新邵县政协委员。因涉嫌重大安全责任事故罪，2014年9月8日被新邵县公安局立案侦查，同日被刑拘。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，建议由湖南省煤炭管理局依法撤销其矿长安全资格证；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议由湖南煤监局衡阳分局依法依法给予处处上一年年收入40%的罚款行政处罚；依照《安全生产法》有关规定，自刑法执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
以上人员待司法机关作出处理后，属中共党员的由纪检机关及时给予相应的党纪处分；属人大代表的由新邵县人大常委会依法对其人大代表资格作出处理；属政协委员的由新邵县政协依法对其政协委员资格作出处理。
㈢建议给予政纪、党纪处分及行政处罚的责任人员
1.煤矿责任人员
⑴肖青伍，中共党员，东翼采区安全负责人。事故地点长期停工停风仅设置栅栏，知晓瓦斯浓度超3%后，未按规定及时进行密闭，也未提出密闭建议；未及时制止和纠正作业人员不携带自救器和人员定位标识卡下井的违章行为。对事故发生负有主要责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条，建议由胜利煤业有限责任公司依法给予撤职处分；依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予党内严重警告的处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，建议依法撤销其安全资格证。
⑵袁三余，中共党员，东翼采区副区长。事故地点长期停工停风仅设置栅栏，知晓瓦斯浓度超3%后，未按规定及时进行密闭，也未提出密闭建议；未及时制止和纠正作业人员不携带自救器和人员定位标识卡下井的违章行为；安全资格证过期仍然上岗。对事故发生负有主要责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条，建议由胜利煤业有限责任公司依法给予撤职处分；依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予党内严重警告的处分；依据《行政许可法》第七十条，建议依法注销其安全资格证。
⑶肖红星，东翼采区区长。事故地点长期停工停风仅设置栅栏，知晓瓦斯浓度超3%后，未按规定及时密闭；未及时制止和纠正作业人员不携带自救器和人员定位标识卡下井的行为；安排无证人员检查瓦斯；安全资格证过期仍在上岗。对事故发生负有主要责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条，建议由胜利煤业有限责任公司依法给予撤职处分；依据《行政许可法》第七十条，建议依法注销其安全资格证。
⑷肖青华，安全副矿长。对监管指令提出的安全监控系统、人员定位系统存在的问题落实整改不力；未及时督促密闭2153工作面机巷；未及时制止和纠正管理人员、瓦斯检查员无证上岗的问题；安全培训教育工作不到位。对事故发生负有主要责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条，建议由胜利煤业有限责任公司依法给予撤职处分。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，建议依法撤销其安全资格证。
⑸谌楚华，中共党员，总工程师（9月5-7日休假）。未及时督促密闭2153工作面机巷；未及时督促采区按规定配备瓦斯检查员，并按规定检查瓦斯，未及时发现和纠正瓦斯检查员无证上岗的问题；对监管指令提出的安全监控系统、人员定位系统存在的问题落实整改不力。对事故发生负有主要责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条，建议由胜利煤业有限责任公司依法给予撤职处分；依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予党内严重警告的处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，建议依法暂停其安全资格。
2.政府及有关部门责任人员
⑹张炼，坪上镇安监环保规划服务站站长，该煤矿安全生产联矿责任人。安全监督检查不力，对该煤矿现场安全管理混乱、安全生产工作制度不落实、安全教育培训不到位、安全生产隐患排查整治不到位督促不严。对事故发生负有主要领导责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条，建议依法给予行政记大过处分。
⑺刘新鑫，中共党员，坪上镇农业综合服务站干部，该煤矿安全生产联矿责任人。安全