一、事故发生单位概况
（一）邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司。于2001年7月13日在邯郸市工商行政管理局注册登记,注册资本：1280万元。公司注册号：130400000062994；住所地：邯郸市复兴区复兴路232号；法定代表人：郑维军；公司类型：有限责任公司；经营范围：机械备件、塑钢、废钢材加工、销售；机械、电器设备安装、检修；防腐清洗服务等。
（二）邯钢集团邯宝钢铁有限公司。于2007年9月25日在邯郸市工商行政管理局注册登记,注册资本：120亿元。公司注册号：130400000006383；住所地：邯郸市复兴区复兴路232号；法定代表人：李贵阳；公司类型：有限责任公司（法人独资）。下设个5分厂，7个部室，员工4041人，年产钢500万吨。
邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂是该公司的二级单位，设有4个科室，3个车间，员工515人。年炼焦220万吨，主要产品为焦炭，副产品粗苯、焦炉煤气、焦油、硫酸、硫铵等。发生事故的地点在该厂化产区焦炉烟囱处。
（三）工程承揽情况。邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司于2013年5月24日与邯钢集团邯宝钢铁有限公司签订了邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂“过夏设备（换热器、管道、脱硫塔填料）专业清洗工程”清洗合同。合同约定维修时间为2013年5月24日到2013年7月20日，保质期为1年，时间自验收合格交付项目单位之日起计算保质期，并约定不允许第三方完成维修项目的主要工作。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2013年12月26日，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间计划年前对酸气管道进行保质期清洗。车间主任李书震打电话给焦化厂设备室主管科员郭利华，要求近期对酸气管道进行清洗；煤气精制车间作业长刘玉军随后也以电话形式通知邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司负责清洗作业的组长李红星，让他准备清洗备用酸气管道。
2014年1月2日上午，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业组组长李红星派副组长王勇和职工王海川、冯士军、姜全堂等4名员工到邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂清洗现场去拆卸管道、安装清洗法兰、连接清洗胶管等工作。自己留在公司装载清洗用的固体烧碱。9时左右，李红星带130客货车将烧碱拉到邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间脱硫装置区，与冯士军一道卸车。9时30分左右，李红星到焦化厂操作室找到作业长刘玉军，对刘玉军说：“烧碱拉来了,什么时候开始干”。刘玉军说：“这两天不能干,上级正在进行环保检查，等上面检查结束后再通知”，李红星于是就向脱硫装置区卸烧碱的方向走去; 8时30分左右,王勇带领王海川、冯士军、姜全堂等3人到达脱硫装置区内，拆卸拟清洗的备用酸气管道南端法兰和三通管道上的盲板，并接上了清洗法兰短管和胶管，然后让冯士军在脱硫装置区等待李红星拉来烧碱后帮助卸车。9时左右，王勇带领王海川、姜全堂到所需要清洗的酸气管道北端----焦炉烟囱处的两根酸气管道旁边，在邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂未派人指认所需清洗管道的情况下，王勇用手摸了摸其中一个酸气管道，就认为是所需要清洗的备用管道（实际为运行管道），指派王海川与其分别站在两个空油桶（高约1.2米）上方拆卸酸气管道法兰，并让姜全堂在下面协助。9时50分左右，酸气管道法兰被拆开，管道中的硫化氢气体瞬间溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氢气体中毒，先后从所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高浓度的硫化氢气体呛的受不了，就用自己棉袄捂住鼻子向脱硫装置区方向跑去，在路上拨打了120急救电话。
（二）事故救援情况。
事故现场员工姜全堂跑到脱硫装置区，对刚卸完烧碱的李红星说：“那边出事了”，李红星、冯士军急忙跑向焦炉烟囱处施救，姜全堂去接救护车。到事故现场后，李红星、冯士军就先拖拉王海川至安全区域，在拉王海川过程中，由于酸气管道内的硫化氢仍在溢出，李红星中毒倒地，冯士军屏住呼吸，跑出大约四五米后也坐在地上。
事故现场附近，站在初冷器顶部的焦化厂鼓冷作业长马振宇看到这一情况，大声呼喊正好走到附近的焦化厂煤气精制车间主任李书震，李书震急忙跑到事故现场，边对李红星进行施救，边通知所属人员关闭酸气管道阀门，防止事故扩大，并向焦化厂主管生产的副厂长贾建成报告，贾建成迅速和厂内相关人员到达现场施救。约20分钟后，救护车到达事故现场，王勇、王海川被送往邯钢集团医院抢救，李红星被送往邯郸市第五医院治疗。王勇、王海川经邯钢医院抢救无效，于1月3日4时死亡，李红星经邯郸市第五医院住院治疗2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受伤。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
管道清洗作业人员错误拆卸运行中的酸气管道法兰，致使硫化氢气体外泄，造成作业人员硫化氢中毒窒息死亡。
(二)间接原因。
1. 邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司对承包的邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂清洗工程项目疏于管理，维检修制度不落实，未制定相应的安全管理制度和安全操作规程，对作业人员的安全教育和现场管理不到位，未给作业人员配发足够的防护用品。
2. 邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业员工安全意识差，在未得到明确指令、未配戴个人防护用品的情况下擅自进行清洗作业，事故发生后未采取任何安全措施盲目施救。
3. 邯钢集团邯宝钢铁有限公司安全管理不到位，安全制度不落实，未设立独立的安全机构，对隐患排查治理工作不彻底。
（三）事故性质。
事故调查组认定，本次事故是一起因维检人员违反安全生产规定，错误拆卸正在运行的酸气管道而造成的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位处理建议
（一）建议移送司法机关处理的责任人员。
1.王勇，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业副组长。在未接到邯钢集团邯宝钢铁公司相关人员明确指令的情况下，擅自组织所属人员违规拆卸正在运行的酸气管道，对本次事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。
（二）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员。
2. 李红星，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业组长负责此次酸气管道清洗作业。安全意识差，组织领导不力，对此次事故发生负有直接责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司予以辞退。
3. 刘玉军，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间脱硫制酸作业区作业长，负责作业区全面工作。安全意识淡薄，未能及时发现和制止外协单位作业人员擅自在其主管作业区进行清洗作业，对此次事故发生负有主要责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
4.方春水，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂安全管理组组长，负责焦化厂安全管理工作。开展安全隐患排查不彻底，未能及时发现、报告和处置“过夏设备专业清洗工程”施工过程中的安全隐患，对此次事故发生负有责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其记过处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
5.李书震，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间主任，负责车间全面工作。车间内部安全管理上存在漏洞和缺陷，组织管理不到位，安全隐患排查不彻底，对此次事故负有责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
6.贾建成，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂副厂长，分管焦化厂生产、安全工作。安全生产管理不到位，隐患排查不彻底，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其记过处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
7.李永民，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司副经理，分管公司安全、培训等工作。未建立健全安全生产管理制度，安全生产管理不到位，对此次事故发生负有主要领导责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
8.葛锡杰，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂厂长，负责焦化厂全面工作。安全生产管理不到位，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其警告处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
9. 姚建新，邯钢集团邯宝钢铁有限公司设备动力部部长，负责公司设备的管理、维修及外包维修队伍的确定。对外包维修队伍疏于管理，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其警告处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
10.对邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂其他相关责任人员，建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司依据公司规定给予相应处分或经济处罚。
（三）建议给予行政处罚的责任人员的和责任单位。
11.胡明辉，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司总经理，负责公司全面工作。对该公司安全生产管理不到位，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司给予其记过处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，由邯郸市安全监管局对其处上一年年收入6万元30%的处罚，计1.8万元。
12. 邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司。安全生产主体责任不落实，规章制度不健全，安全培训、教育不到位，未严格要求作业人员执行《焦化安全规程》，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由邯郸市安全监管局对其处19.9万元罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）严格落实企业主体责任。事故相关单位要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产的主体责任，加大对职工的安全教育和培训，强化对作业现场的安全管理，加强对维检工作的组织领导，做好作业现场的组织管理、统筹协调和安全监管工作，做到防患于未然。
（二）周密组织企业安全生产。事故相关单位在组织安全生产作业、特别是对有毒设备、管道和容器作业时，作业人员必须配戴相应的劳动防护用品，作业前可靠地切断物料进出口，必要时，可对有毒设备增加取样口，用于作业前的取样检测，确保作业安全。
（三）深入排查治理事故隐患。事故相关单位要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的人员、措施、责任、资金、时限和预案“六到位”，确保事故隐患彻底排查，有效整改。
（四）切实加强外协员工的管理。发包单位在承包单位作业时，要建立健全作业审批手续，严格杜绝以口头或电话联系代替书面审批手续，要对外协作业员工做好安全交底和危险告知，进行安全确认。在施工或作业时，要对外协作业人员的安全措施落实情况进行全程监督检查。