河北省电力公司“5.17”重大人身伤亡事故

　　事故经过：

　　河北西柏坡第二发电有限责任公司两台600MW超临界燃煤发电机组工程，由河北省电力建设第一工程公司(以下简称电建一公司)承包施工；河北省电力建设调整试验所(以下简称调试所)负责调试；河北省电力建设监理有限责任公司(以下简称电力监理公司)实施监理。

　　该工程于2006年3月进入分部试运阶段。2006年5月14日23时48分正式开始蒸汽吹管，至5月17日23时顺利完成了23次吹管。5月17日23时52分，操作人员开启吹管临吹阀，进行第24次吹管，23时53分，听到吹管声音异常，立即关闭吹管临吹阀，23时57分锅炉灭火停炉。经检查发现，位于吹管系统末端的消音器堵板由于焊口开裂吹落，蒸汽吹向化学水化验室，将已封闭的化学水化验室门吹开，高温蒸汽涌入化学水化验室，造成正在室内进行正常运行、调试、维护的11名工作人员灼烫伤，5人死亡、2人重伤、4人轻伤，其中两名重伤人员也于6月9日和16日相继死亡。

　　事故原因分析：

　　1、调试所制定的“蒸汽吹管调试措施”、“蒸汽吹管补充措施”符合原电力工业部“火电机组启动蒸汽吹管导则”的要求。

　　2、吹管过程中的工艺过程、安全措施可行，吹管过程控制和运行正常并已吹过23次。

　　3、经现场仔细查看，消音器存在严重缺陷是事故发生的直接原因：

　　（１）消音器堵板设计为平板且平板与筒体“角焊缝”设计为非焊透结构，设计不合理。

　　（２）角焊缝的高度偏小，不符合标准要求。

　　（３）角焊缝存在严重的未熔合、未焊透等缺陷。

　　消音器在长期使用中，由于热疲劳应力的反复作用，致使消音器堵板“角焊缝”缺陷处产生裂纹源，在运行中裂纹源逐渐扩展，造成角焊缝瞬间发生断裂，堵板脱开并被蒸汽吹走，致使高温蒸汽直吹出去，灼烫造成人员伤亡事故。故消音器堵板与筒体结构角焊缝设计不合理、制造工艺不符合有关标准要求，是事故的主要原因。

　　暴露问题：

　　1、电建一公司租用的消音器，虽在其它建设工地使用过，现场也按《火电工程调整试运质量检验及评定标准》的有关规定进行了外观观察，未发现问题；但由于结构原因，对内部可能存在的缺陷难以发现，暴露出对此类非标设备缺乏有效的检测手段。

　　2、在租赁设备合同管理、非标产品质量检验和使用方面存在制度不健全，管理不规范，措施不到位等问题。

　　3、施工、监理单位安全防范意识不强，对现场风险辨识、危险点分析不够，没有预想到处在吹管系统末端的消音器堵板可能脱落，因而没有对可能造成的后果采取防范措施。

　　4、施工企业所承揽的工程点多面广、工期紧张、任务繁重，导致其管理、技术力量以及施工资源相对分散，现场安全技术管理相对削弱，在施工组织管理及安全技术保障措施等方面存在漏洞。

　　5、河北省电力公司对所属施工企业安全生产监督、检查、教育、指导等方面还存在薄弱环节。