（一）事故概况
1989年6月28日21时50分左右，上海某钢铁厂转炉分厂的指挥工潘某指挥额定起重量为750t的桥式起重机起吊盛满钢水的钢水包。当钢水包上升约1m时，钢水包突然坠落，使其倾斜在钢包车上，且又正对着钢包车操作室，使钢水倒出7.8t引起大火。站在操作室门口的吕某、薛某和潘某见状立即离开。当消防队到现场灭火后，发现在操作室内傅某被烧伤，抢救无效死亡，司机也被灼伤，直接经济损失12万元。
（二）事故原因分析
1.导致钢水包坠落的原因是卷扬机开式齿轮脱离，造成卷筒反转所致。
2.开式齿轮出现脱离的原因是订货协议中要求按重级制设计制造，而制造厂将起升系统按中级制配套。因开式齿轮轴承支座强度不足，支腿焊接质量不符合安全要求，防罩结构不尽合理，又加上制造厂在组装轴承时，未按规定认真加油，现场安装中又未检查运转润滑状况，引起轴承损坏，致使轴承1只支腿水平变形30mm，另1支腿焊缝脱落，支腿支撑面板下陷9mm，使开式齿轮中心距拉开40mm。造成大小齿轮完全脱离。
3.起重机安装后未经检验验收便投入使用，使设备有缺陷未被发现。
4.钢包车操作室只有一扇门，没有安全门。
（三）预防同类事故的措施
1.起重机安装后应按规定进行验收检验。
2.钢包车操作室应设有安全门。
3.应进行经常性的检查维护，发现异常情况及时处理。
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