一起喷炉灼烫事故

　　事故经过

　　西脉公司铅冶炼厂，是2006年4月开工建设的一条年产1.25万吨粗铅的生产线。该建设项目采用富氧顶吹熔炼工艺，属熔池熔炼，其反应区位于渣层。富氧顶吹熔炼炉和喷枪是该工艺的两个核心设备。精矿、熔剂、燃料和富氧空气连续加入炉内，富氧空气输送喷枪头部沉没于渣中，气泡从熔体中逸出形成的烟气通过烟道进入制酸系统。产出的粗铅和富铅渣通过炉体下部的放铅口和放渣口间断放出。

　　事故发生前，该装置尚处于试生产调试阶段。9月9日凌晨在试车中曾从加料口喷出炉渣，将加料皮带烧坏。6时20分，采用人工加料。8时35分，调试现场指挥打开观察孔观察炉内，之后指挥控制工下枪，并在观察富氧空气输送喷枪架刻度后，再次指挥控制工下枪，随后又一次观察喷枪刻度，并给出提枪信号，喷枪尚未动作,即从加料口喷出一股白烟，此时，10余吨温度高达1150℃的炉渣将炉顶盖掀开，直接喷向控制室方向，摧毁了控制室及设施，造成现场9人中6人当场死亡，3人从三楼跳窗坠地重伤，其中2人经抢救无效死亡。炉渣喷出控制室后，将距炉体47米的原料厂房玻璃击碎，造成其他人员受伤。本次事故共造成8人死亡、10人受伤，其中3人重伤。 

　　原因分析 

　　直接原因

　　富氧顶吹熔炼炉处于不正常的过氧化状态，炉渣中四氧化三铁达到正常值的3.3倍，粘度增大。现场指挥错误指挥两次下枪，未断风、断氧，使进入熔体的气体和产生的烟气无法顺利排出。炉内产生大量“泡沫渣”，气体带动熔体迅速上涨，造成熔体急剧膨胀，高温的熔体及气流瞬间将炉顶盖掀开高速喷出，引发了事故。 

　　间接原因 

　　1、事发富氧顶吹熔炼炉的操作和控制能力不足。富氧顶吹熔炼工艺的核心设备（顶吹炉和喷枪），是由没有设计资质的单位设计的，也未经工业试验。事故发生前，存在空气和氧量控制不准确、停料后长时间空吹等错误操作，出现问题又未能及时采取正确处理措施。 

　　2、试生产条件不具备。没有经过系统试车，在不具备试生产的条件下盲目组织试生产，现场的空气流量计、油流量计等均不能正常使用，仅依靠阀门开度控制参数。 

　　3、项目建设把关不严。没有选择具有相应资质和能力的设计单位设计生产线，没有委托监理单位对生产线建设和设备安装进行有效监理。 

　　防范措施

　　1、严格执行国家法律法规。新建、改建、扩建工程项目，要按照《安全生产法》等有关法律法规和国家有关规定履行立项审批程序。委托设计、施工单位进行建设项目设计、施工时，必须认真审查其相应资质条件，并应委托监理单位对工程施工进行监理。设计完成后，建设单位应组织专家审查，经审查合格后，方可委托施工单位进行施工；工程竣工后，建设单位应组织专家进行验收。 

　　2、强化设计源头管理。设计单位应在资质许可的范围内承接建设项目工程设计业务，工程设计应包括安全设施设计内容；严禁超资质范围承接工程设计业务，或将已承接的工程设计业务转包或分包给不具备相应资质的单位。工程设计完成后，按国家有关规定进行设计审查。 

　　3、加强工程施工管理。施工单位应当严格按照设计文件进行施工，并接受监理单位的监督。施工期间发现建设项目的安全设施设计不合理或者存在重大事故隐患时，应报告建设单位和设计单位，并暂停施工。工程竣工时，应当主动提请发包单位进行验收。 

　　4、完善试生产条件。投料试生产前，要确保项目验收中发现的隐患已经整改。对于危险性较大的设备设施要进行单体试车和负荷试车。要针对项目特点制定相应的应急预案和措施，落实试生产的各项准备工作。要严密组织，科学指挥，防范试生产期间出现群死群伤的事故。