事故经过：401J/JS是尿素车间熔融泵，泵入口是来自二段蒸发器（402F）出口送至尿素造粒喷头（601L）造粒的压力提升泵。4月13日9时办工作票对401JS进行检修。9时35分钳工拆完该泵，由当班班长，设备技术员帮助送至钳工工作间。拆泵期间设备技术员、生产班长、岗位操作工一直在场监护。约10时50分钳工冷德纯在处理泵体密封面时被泵出口管线喷出的尿素液体烫伤。
事故原因：401J、JS泵运行近30年，工艺管线冲洗水线预热水线、出口、入口阀没任何改动。30年来没有发生此类事故，事后多方面找原因，并分析泵出、入口阀没有内漏现象。并对工艺管线分析，认为泵出口阀距离泵出口较远，横向4米纵向1.74米的管线为直角弯，而泵的冲洗水线离泵出口较近。在停泵时，横向4米的管线冲不到成为死角而留有部分残存尿液。事后对现场情况分析，当时钳工拆走泵时冲洗水阀是关闭的，冷空气进入管线使横向管尿液产生局部结晶，加之管线外部是0.28MPa夹套伴热蒸汽，冷空气进入后使尿液膨胀把结晶部位冲开，尿液从横管流入竖管后进入到泵体内，由于位差1.74m，当尿液落入泵体内行成喷溅把钳工冷德纯烫伤。
事故教训：1、风险识别不到位，在检维修过程中对横向4米的管线内残存的尿液没有识别出来，反映出工作中不严不细。2、按生产经验组织生产，没有对原设计管线的合理性进行论证。3、对现场检修人员监护不够，在钳工拆泵时岗位人员、班长、设备员在现场，泵拆走后就无人管理现场，使钳工第二次作业烫伤。
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