违规作业 液氨伤人

　　事故经过：

　　月日白班，冰机操作工涂某在向槽车充装完液氨后进行检查，发现液氨充装软管仍在冒液氨蒸发的白雾，就将充装软管放置在一旁的铁桶内，并在铁桶内灌水吸收氨气，15:00分涂某找来维修工许某和车间工段长董某，董某认为充装氨阀内有渣子卡住致使贮槽内液氨外漏，便拿来F扳手直接去将充氨阀门打开，只听“轰”的一声响声，充氨软管弹起，管内喷出大量白色氨雾将正在现场准备处理问题的维修工、操作工两人包围，董某见状急忙关闭阀门，但为时已晚，操作工涂某冲出氨雾一边呼喊一边摸到水源进行冲洗，而维修工许某在氨雾中不辨方向被液氨严重灼伤，双眼充血红肿，眼睑灼伤，右眼珠烧伤结块，面部、上呼吸道灼伤被送至医院治疗。董某也被甩起的软管中的液氨喷中面部造成轻微灼伤。

　　事故原因：

　　1、生产部门、安全部门缺乏有效监管，安全意识没有深入贯彻到人心，对重大危险源处的安全管理作业制度不明晰，重大危险源处的任何作业都必须请示到厂级。董某在重大危险源处作业不经请示且没有任何防护措施，是导致事故发生和扩展的主要原因。

　　2、董某错误判断，当时充氨软管冒氨雾是属于软管内残余液氨的挥发所至，阀门前管内残存的液氨在挥发后压力增加。董某在没有做全面认真的检查，也没有对危险因素进行识别能力，对现场情况预计不足，更没有通知软管周围的人让开，就直接猛开氨阀，导致管内残压喷出，软管受力摆动将液氨甩到周边人员身上，造成灼伤。

　　3、钳工、操作工自我防护意识差，明知道董某去开阀门而不避让，在事发后也不知道及时在旁边水池中清洗。

　　防护措施：

　　1、在液氨罐区和其它重大危险源处的任何作业都必须请示到厂级，统一安排。并做好相应的风险评价和安全防护工作。

　　2、严格液氨充装管理操作规程，充装后必须将压卸尽，并将管内残存液氨排放干净。

　　3、加强员工的业务培训和安全培训，增强自我防护意识，做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。