沙坝末打牢致铁水渗漏 出铁口下方停车遭灼烫

　　事故经过：

　　2006年5月23日1时左右，山东球墨铸管公司1号350立方米高炉炉前丙班放第二炉铁水。当1号出铁口放铁完毕正向3号出铁口放铁时，通向2号出铁口的铁水沟沙坝突然渗漏并流向2号出铁口下方，将停在下方的济钢鲍德汽运公司鲁A58225号铁水车烧坏，驾驶员张XX (男，35岁，高中，三级安全教育)灼伤致死。

　　事故类别：灼烫

　　事故经济损失：67.9万元。

　　事故原因分析：

　　经调查分析，造成事故的原因主要有以下几个方面：

　　(一)人为原因

　　1、铸管公司1号350高炉炉前丙班沙坝工李XX违反了《铸管公司 350高炉工艺技术规程》第4.2.2.1.7条款“上好大小砂坝闸板，不得有缝隙，沙子较湿要烘干”的规定，致使沙坝未打牢造成铁水渗漏，这是造成事故的直接原因。

　　2、铸管公司1号350高炉炉前丙班班长李XX班组安全日检查不到位，对铁水沙坝的质量末进行检查确认。

　　3、汽运公司驾驶员张XX未将车停在安全位置，造成驾驶室处在2号出铁口下方。

　　(二)管理原因

　　1、公司2004年8月2日制定了“350m3高炉铁水罐运行程序及预控预案”制度，当时1号350高炉1股南头有应急罐不能进车；小火车停止运行后，南头可以进车，但规程未作修改也没有告知汽运公司。

　　2、铸管公司末对沙坝制作制定明确的技术规范要求，而且末对职工进行培训。

　　3、铸管公司、汽运公司都制定了各自的铁水运输管理制度，但双方对作业现场的衔接确认不够。

　　4、铸管公司、汽运公司对双方作业人员安全教育培训不够。

　　预防措施：

　　(一)铸管公司要深刻吸取事故教训，一是结合生产实际立即对所有的安全规程、预案预控书的有效性、符合性进行检查、修改，尤其是对铁水沙坝的制作制定明确具体的技术规范，并加大炉前工的培训力度，防止类似事故的重复发生；二是进一步强化协同作业的管理力度，完善现场铁水调运制度，明确职责，责任落实到人，确保铁水作业现场的衔接确认；三是加大职工的安全培训及生产现场安全检查力度，严查违章违纪行为。

　　(二)汽运公司要将此事故通报全体职工，举一反三，吸取事故教训。一是立即对铁水运输的所有环节进行危害辩识，不留死角，修订完善安全操作规程和相关作业文件，制定与生产单位的铁水调运衔接制度并落实责任；二是加大铁水运输过程中监督检查力度，严查预案预控书、安全规程的落实，严查违章违纪行为；三是强化职工的安全教育培训，尤其是对铁水调运作业现场危害辨识的培训力度，提高职工的安全意识和自我防范能力；四是按照《汽车兑装铁水安全规程》的要求严格控制铁水装载量。

　　事故责任分析和对责任者处理意见：

　　根据《济钢集团总公司事故处罚规定》，经研究，处理决定如下:

　　(一)铸管公司1号350高炉炉前丙班沙坝工李XX对此次事故负主要责任，给予开除厂籍留厂察看一年处分。

　　(二)铸管公司1号350高炉炉前丙班班长李XX，班组安全日检查不到位，对此次事故负有一定责任，给予行政记大过处分。

　　(三)铸管公司1号350高炉当班值班炉长牟XX，对当班的安全生产监督检查不到位，负有一定的领导责任，给予行政记大过处分。

　　(四)铸管公司350高炉车间对职工安全教育不严;监督检查不细，炉长李X负有领导责任，给予行政记大过处分。

　　(五)铸管公司350高炉车间分管副主任雍XX对所领导车间的安全生产工作负具体领导责任，给予撤职处分。

　　(六)铸管公司350高炉车间主任尹XX对所领导车间的安全生产工作负全面领导责任，给予行政记过处分。

　　(七)铸管公司分管副经理王XX对本单位安全生产工作负具体领导责任，给予行政记过处分。

　　(八)铸管公司经理王XX对本单位安全生产工作负全面领导责任，给予行政警告处分。

　　  (九)汽运公司货运三队队长崔XX对所领导车队的安全生产工作负全面领导责任，给予行政记大过处分。

　　(十)汽运公司分管副经理朱XX对本单位安全生产工作负具体领导责任，给予行政警告处分。

　　(十一)汽运公司经理徐XX对本单位安全生产工作负全面领导责任，给予全公司通报批评。

　　(十二)事故责任铸管公司承担70%，汽运公司承担30%，按此比例承担相应的经济处罚。扣罚铸管公司当月设计收人的10%，扣罚汽运公司当月设计收人的5%。