违章送电导致短路造成死亡事故

　　唐山启新水泥有限公司违章送电导致短路造成1人死亡事故

　　㈠事故简要经过

　　1995年10月31日，唐山启新水泥有限公司全厂设备整修时发电分厂2#发电机组发生临时故障，于上午10时35分造成全厂停电。8#窑分电处低压分路空气开关无释放。2#发电机处理完故障后，于12点50分按公司调度室的指令高压送电完毕。8#窑分电处和4#、5#窑分电处可恢复低压送电。13点20分烧成车间主任张宝利通知电工高敬增、唐小涛二人恢复8#窑分电处和4#、5#窑分电处各级低压分路开关。当二人走到行政处房管组西侧时，高让唐去房管处取4#、5#窑分电处门钥匙。而唐取回钥匙赶到8#窑分电处时，高已在8#窑分电处北屋合好7个空气开关，仅有一个空气开关没有合好，高让唐合好最后一个，两人便一同到南面房屋低压开关柜后面，依次自东向西关合空气开关。高负责关合空气开关，唐负责用试电笔验电，当高关合到第四个空气开关时（共六个空气开关），推合几次均未合上，高即让唐到开关柜前面检查。唐到前面后发现有一个隔绝刀把在落下拉开位置，即报告在开关柜后面的高。唐见隔离开关把手上侧的面板上刻有“7#主机”字样，就报告给高，唐将把手往上推，听到“砰”的一响，随之闪光火星自低压开关柜缝隙喷出，浓烟火星随着增大，即引起全场高压系统停电。此时邻近环境等单位的岗位工人立即赶到了现场。厂领导及有关处室的同志也迅速赶到事故现场，全力组织救人灭火。发现高敬增头东腿西，一只腿挤在架开关柜的角铁上，面朝上，身体大部分在电缆沟内，身上衣服仍冒着烟，神志清醒。随即送往工人医院进行抢救，终因电弧烧伤导致多脏器功能衰竭于11月1日15时许抢救无效死亡。

　　㈡事故原因分析

　　1、主要原因

　　（1）违章操作。按公司电工安全操作规程第四、六条规定，“在电器设备或线路工作，必须二人以上……”；“低压必须带电作业时，要有工作经验的技工担任，并有一人在旁监护……”。而高敬增操作8#窑分电处低压开关，在无人监护的情况下，先推合了7个空气开关，后又在南屋推合第4个空气开关时，又再次单独操作，并违章指使唐小涛在开关柜的另一面操作隔离刀闸，二人均在无人监护下操作，违背了公司电器作业中电工安全操作规程。

　　（2）思想麻痹，安全意识差。公司送电规程指出送电操作人员必须熟知所送线路的起点和终点，线路电源、电压等。高、唐接到送合低压开关任务后，对所送合开关线路情况未做认真检查，也未检查低压开关下各线路的接点。当推合到南屋第4个空气开关（4#开关）几次未推合情况下，没有进行仔细查验，错误对本分路备用4#刀开关合闸送电，忽视了安全。

　　2、间接原因：

　　（1）备用4#分路DW10—600/3空气开关下口次线头因一次负荷，而未予连接，呈自由状态，至使左侧线头搭接空气开关下口接线端，实质上形成B相C 之间的相间短路，为事故埋下隐患。

　　（2）操作者高敬增对现场检查不细，未发现上述隐患，误将空气开关推至预备位置，等待脱扣线圈吸合，至使一次主回路接通。误让另一操作者唐小涛操作备用4#分路刀闸开关进行合闸时，造成弧光短路。

　　3、管理原因：

　　（1）按电气设备管理的有关要求，4#开关未明显注明“备用”字样。

　　（2）车间对分电处管理工作不落实，检查工作不到位，8#窑分电处存在地沟缺盖未及时发现整改。

　　㈢预防事故重复发生的措施

　　1、开展对各分电处的专项安全检查，对查出的隐患责成专人负责，逐项落实，按期达标，不留死角。

　　2、认真执行并落实电工安全操作规程、低压电气装置规程以及北京地区电器安全工作规程，公司以（1995）27号文件发出《关于重申开展车间变电所达标活动通知》，再次明确达标内容，并责成有关职能部门逐项进行考核。

　　3、吸取事故教训，对全厂员工进行一次安全生产教育和专业技术培训。结合特种作业人员的复审工作，对不称职的电工人员予以调整。

　　4、严格执行安全工作一票否决及安全管理工作奖罚制度。根据安全生产工作的考核情况，决定并制约政绩、业绩的考核。5、狠抓各级安全生产责任制落实，重新明确谁主管，谁负责的安全生产职责。针对事故发生暴露的问题，举一反三，狠抓基层安全生产。