事故经过：电解车间主任带领4名职工检修第一组二效蒸发器的过料液压阀。21时30分，当他们将阀门螺栓全部卸开，用工具撬下阀门时，管内尚存有0.1～0.2Mpa的压力将残留碱液压出，灼伤在场的5人，其中1名工人的面、四肢、腹背部均被灼伤，2～3度灼伤面积占37%，其他四人轻伤。
原因分析：（1）车间主任等5名检修人员违反化工部制定的《隔膜法制烧碱生产安全技术规定》关于“检修碱蒸发罐及碱管道时，应先泄压，切断物质来源，将罐内物料冲洗干净，然后进行检修”的规定，在检修过料液压阀前，未将二次蒸汽压力泄尽，未将管内的残余碱液放净，也未对管线进行清洗，便盲目拆卸阀门；
（2）检修人员将阀门和管道间的连接全部拆除，未保留1只，以防阀门撬下后，大量物料喷出；
（3）检修人员违反化工部颁发的《化工企业通用工种安全操作规程》关于“从事酸、碱危险液体设备、管道、阀门修理时，特别注意面部、眼的防护，并戴橡胶手套等以防烧伤，……”的规定，在换碱液管线阀门时，未佩带必要的防护用具；
（4）车间主任违章指挥，作业人员违章作业。
教训：（1）严格执行化工部颁发的有关腐蚀性物料的设备、管道安全检修的规定；
（2）各级领导和职能部门应在各自的工作范围内，对实现安全生产负责；
（3）加强全厂干部、工人的安全思想和安全技术教育，使广大职工自觉遵章守纪的现象。