一起尾气缓冲罐内烧伤事故分析

    2004年9月21日11时30分左右，河南某化工厂钛白粉酸解车间清理烟囱尾气缓冲罐内积料，未停产作业，致使物料反应放热生成的蒸汽顺烟道进入缓冲罐，将正在罐内挖料的毋某、王某、林某3人烧伤。
    一、事故经过
    2004年9月21日，该化工厂钛白粉车间酸解工段安排清理2#烟囱尾气缓冲罐内积料，清挖积料临时负责人毋某与酸解岗位操作工徐某联系，告知罐内有人进行清罐作业，进行反应或加水操作时应及时通知罐内人员出来。11时30分左右，站在三楼的操作工徐某准备往已熟化好的2#酸解锅内加浸出水，但是他在未通知清挖积料人员撤离缓冲罐的情况下，便通知二楼的另一操作工刘某将2#酸解锅锅底的加水阀门打开，致使管内的存水流入酸解锅内，与浸取物料反应放热生成部分蒸汽，顺烟道进入缓冲罐，将正在罐内挖料的毋某、王某、林某3人灼伤，3人立即从烟囱入孔钻出，用大量清水冲洗，送往医院救治，毋某、王某2人伤势较重，烧伤面积达80％。
    二、事故分析
    事故发生后，公司领导和车间领导十分重视，立即赶到现场查看，调查事故原因；生产技术部又组织安全、设备、工艺管理人员及事故现场操作人员、车间主任召开了事故现场会，经调查分析认为，事故主要原因如下：
    1.清理积料负责人毋某进入缓冲罐内作业，未能严格按《厂区设备内作业安全规程》办理入罐作业安全证，并停产作业，悬挂“有人工作禁止开启阀门”警告牌，并设专人监护，属于严重违章操作、
    2.操作工徐某安全意识淡薄，在毋某告知他罐内有人清罐作业后，进行反应或加水操作时，理应通知清挖积料人员撤离，他非但未通知，反而通知另一操作工刘某按正常程序生产，造成事故的发生，是事故的直接原因。
    3.车间主任贺某对未停产作业重视不够，工人安排不细，管理不严，职工有章不循，安全管理存在随意性，导致违章作业。
    4.车间同王某负责车间安全生产监督管理，这次事故反映出安全监督管理有所失职，是造成此次事故的又一原因。
    三、整改措施
    1.组织全厂中层上以领导干部、安全管理人员召开事故现场会，举一反三吸取教训，开展全厂性查“三违”活动，一查自己有无违章行为，二查身边有无违章现象，从自我做起，从身边做起，彻底消除违章现象。
    2.领导干部组织和指挥生产时，要做到安全生产“五同时”，即同时计划、同时布置、同时检查、同时总结、同时评比。
    3.组织开展学规程、学制度、学安全知识活动，提高操作人员的操作技能和遵章守纪的自觉性。
    4.结合工作实际，组织开展岗位事故预想活动，提高职工处理突发事件的应变能力和自我保护能力。