对一起氨泄漏事故的剖析

    2002年8月3日，湖北某氮肥厂尿素车间主厂房工段发生了一起较为严重的氨泄漏事故。此次事故虽然仅造成尿素系统一次紧急停车，未伤及人员，但值得企业领导和职工们深思。

　　 一、事故经过

　　 8月3日10时30分左右，该主厂房工段泵房岗位1#高压液氨泵因泵头内漏严重，准备更换泵头。操作工接工段指令顺利倒入2#泵生产后，开始对1#泵进行置换，当操作工逐渐关小1#泵进口第一截止阀时，突然，紧连着该阀的起备用作用的第二截止阀压盖开始发生泄漏，旋即该处垫片被冲出，泄漏量瞬间增大。幸亏该操作工事先戴好了防毒面具，待该操作工摸索走出泵房岗位时，整个泵房已被不断翻滚着的氨雾笼罩住。而此时，现场内仍有20多台机泵仍在正常运转之中，若出现一点火星，后果将不堪设想。正在现场指挥作业的车间主任立即跑到配电室切断了电源，迫使系统紧急停车，避免了事态进一步扩大。该岗位的另一操作工也迅速背上氧气呼吸器冲入现场内将该泵液氨进口总管线上的截止阀强行关闭，以最短的时间及时止住了系统内液氨继续泄漏。现场其他人员则迅速砸开消防箱，取出消防带将消防水引至现场，冲洗泄漏的阀门，稀释、吸收地面氨水，现场氨雾在二十多分钟后方才逐渐消失。

　　二、事故原因及责任分析

　　事故发生后，该厂安全部门人员立即赶到了现场，随后组织生产部等相关单位人员对事故原因进行了调查分析，确认：

　　1．该1#液氨泵出口第二高压截止阀严重内漏，将泵出口压力为20MPa的液氨通过同样内漏的泵头泄漏至压力仅为1.7MPa的进口氨管中，当操作工关小该泵进口第一截止阀后，包括第二截止阀在内的一小段中压管线内压力骤然升高，导致第二截止阀压盖垫子超压冲出，液氨大量外漏，迫使系统紧急停车。假若该垫未能及时被冲破，后果将更加严重。

　　2．由于车间不久前进行人员调整，当班2名操作工搭班作业时间沿不足半月，相互之间还不够协调、默契。双方都误认为对方已将该1#泵出口第一高压截止阀关闭（该阀门之所以不关，主要目的是要将内漏之氨回收到系统内，以免造成浪费和污染）。加之现场氨味大，戴着面具作业不方便，就疏于检查，凭经验操作，直接去关进口阀，是导致事故的主要原因。

　　3．车间及工段对检修工作中的不安全因素不注意，无监督，未能采取有效措施，对事故负有主要领导责任。

　　4．因所需备品备件一直不能购回，致使该处阀门的检修更换工作一拖再拖，内漏也越来越大，是导致事故发生的重要原因。相关部门人员应对此事故负有领导责任。

　　三、预防事故重复发生的措施

　　1．事故发生后，该厂组织相关部门人员认真分析了事故原因，针对此次事故，大家一致认为该次事故造成的损失近5万元，而更换该阀门不过5000元，所以对关键生产设备出了小毛病，应及时维修或更换，不能因小失大，不仅节约不成反面造成更大的损失，得不偿失。因此，在安全工作上不能过于节约，该花钱时就花钱，避免了事故，就等于创造了最大的经济效益。

　　2．结合年度“百安赛”和“双学双考”达标活动，发动全体职工讨论这起事故的教训及发现隐患、整改隐患的重要性。

　　3．加强职工的安全学习教育，提高安全意识，增强自我防护能力，爱惜安全防护器具。此次事故中，若不是果断地拉闸断电，则事故可能进一步恶化；若该操作工关闭阀门未戴防毒面具，则极有可能发生意外；若现场的氧气呼吸器无法使用，也就不能及时有效制止泄漏，从而造成不必要的浪费和污染。

　　4．将同岗位之间的调班人员的安全教育纳入日常安全工作之中，消除安全管理教育中的空档。