1事故经过
2004年9月9日晨7：30左右，某化工厂四车间蒸发岗位，由于蒸汽压力波动，导致造粒喷头堵塞，车间值班主任葛某迅速调集维修工4人上塔处理。操作工李某看看将到8：00下班交班时间，手里拿套防氨过滤式防毒面具，一路一为到64米高的造粒塔上，查看一下检修进度。看到维修工们正在紧张地拆卸法兰螺栓，他关心地说：“要注意安全啊！”螺栓拆完后，维修工们用撬杠撬离喷头，李某站在维修工们的身后仔细观察。当法兰刚撬开个缝，一股液烫的脲液突然直喷出来，维修工们眼尖腿快迅速躲闪跑开，李某尚不知发生了什么事，躲闪不及，脲液扑了他满脸半身，当即昏倒在地，随后被在场的维修工们抬下造粒塔，送进医院抢救治疗。医生剥开了李某的上衣，有衣服护着的地方情况还好，裸露骨在外面的脸、脖颈、手壁皮肤均受伤害，其中面额部皮肤为Ⅱ度烫伤。
2事故原因分析
a）李某防护技能差。在他上塔查看维修工的检修进度时，只一味地想看个究竟，位置站得太靠前，当法兰撬开时，反应迟钝、躲闪慢，是导致他被烫伤的直接原因。
b）李某自我防护意识淡薄，疏于防范。当他提醒他人注意安全时，完全忘记了自己也处在极端的危险环境中。虽然他手里拿有防氨过滤工式防毒面具，但未按规定佩戴，只是把防护器材当作一种摆设，思想麻痹大意不重视，是导致他烫伤的主要原因。
c）该车间安全管理不到位。在一个狭窄不足6平方米的检修现场，却集中了6人，人员拥挤场地窄，不易疏散开，更严重的是检修现场进入了与检修无关的人员，检修负责人没有及时制止和纠正，结果导致与检修无关的人员被烫伤。
d）该车间安全技术技能培训不到位。维修工们只顾一门心思地检修，没有考虑周围的环境是否发生了不利于检修的情况；检修前安全教育不到位，检修的维修工缺乏严格的检查，安全措施未严格落实到位，执行力差。
信息来源：安全健康和环境2005.5
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