氨液灼伤眼睛的事故分析

引言（1）

    2003年11月24日10时50分左右，湖北省枣阳市某化工厂一车间维修工在检修一甲泵时，因安全措施不落实，氨冷凝液冲出，正好溅入撬开泵堵头检修作业者的眼中，导致左眼角灼伤，不得不被送进医院救治。
 
经过（2）

    2003年11月24日10时50分左右，该化工厂某车间2#泵填料严重漏液。在倒开1#泵后，当班操作工T某对2#泵进行了泄压、空液、置换，并交由维修班处理。维修班长S某立即布置了任务，并迫不及待地带领小组W某、B某迅速投入检修作业。当维修工B某在拆开泵中间一组压盖，用撬杠撬开泵堵头时，泵内冷凝液（含有氨）突然带压喷出，扑了B某一脸和半身，并溅入左眼内些许。B某虽然用清水进行了冲洗，但左眼仍然疼痛难忍睁不开，后被送进医院紧急治疗。
 
原因（3）

    1．检修人员在未办理设备安全检修作业许可证、未制订任何安全防范措施的情况下，匆忙进行检修作业。检修前作业者没有对检修的设备进行细致检查，也不认真确认泵内压力是否泄尽，用习惯性的常规检修作业方式进行检修，是此次伤害事故发生的主要原因。

    2．因未制订任何安全检修措施，当然也就谈不上安全措施的检查和落实。检修作业人员安全意识松懈，警惕性放松，麻痹大意，侥幸蛮干占据上风，未戴防护器具，忽视安全防护，是此次伤害事故发生的直接原因。

    3．检修作业人员违章作业，说明该车间安全管理存在严重的缺陷，安全管理制度形同虚设，安全检修作业规程得不到认真执行，安全管理出现真空不到位，助长了检修作业人员的违章行为，这是此次伤害事故发生的一个重要原因。

    4．检修作业人员无视安全作业规程，自我防护意识差，单凭着一腔盲目的工作热情，忽略安全措施落实的重要性，视安全为儿戏，出事故受伤害是必然的。

教训与措施（4）

    1．该厂在发生事故的车间及时召开了事故分析会，按照“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的分析，查出了发生事故的真正原因，制订出预防事故措施。

    2．组织全厂所有车间的维修工，由各车间主任带队到发生事故的岗位，由当事人现身说法，进行现场事故教育。要求各车间组织举一反三的大讨论，并制订出本车间预防事故的方案和措施。

    3．预防事故要从源头严格抓起，首先查领导、查思想、查管理、查制度、查安全教育，并根据“四不放过”的原则，严格追究相关责任者、管理者的责任，以此引起全员对安全管理的高度重视。

    4．亡羊补牢，未为晚矣。要防止同类事故的重复发生，就必须严格安全管理制度的落实，严格安全作业规程的执行。切实加大安全管理考核的力度，加强安全监察监督，强化安全知识教育，提高员工的安全意识，增强全员的安全技术素质，杜绝违章行为，是防止事故发生的有效途径。