一起反应釜泄漏事故的教训
事故经过
2005年4月27日深夜10点55分左右，某化工厂一台反应釜（滴加罐）发生氯气泄漏事故，造成2名操作工死亡，其余操作工因及时从2米多高的操作台跳下逃离而未受伤害。
该台反应釜无出厂铭牌及资料，设计参数不明，反应釜内筒及夹套材料为碳钢。内筒使用介质为氯化氢、氯气。使用参数：内筒压力为常压；夹套介质为水蒸汽，夹套使用压力为0.4MPa左右，操作温度内筒≤200℃，夹套≤165℃。内筒及夹套封头型式采用椭圆形，支座型式为悬挂式，容积为1000升，内筒衬有搪玻璃，经检查，搪玻璃完好，反应结构如图1所示。作为压力容器，该设备投用后一直未经特种设备检测部门检验。
1、出料口2、冷却水进口3、内筒4、夹套5、搅拌装置6、悬挂架
7、蒸汽进口8、釜盖9、入孔10、机械密封11、真空管12、电机
图1反应釜结构简图
事故分析
从事故现场分析，该起事故主要是由于操作失误引起的。操作工误把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁脂生产用的盐酸滴加罐，造成滴加罐内产生压力，真空管突然破裂而引起真空管内氯化氢和氯气外泄，致使2人中毒身亡。根据GB5044《职业性接触毒物危害程度分级》，氯气为Ⅱ级（高度危害）介质，车间空气中氯气最高浓度值0.1~1.0mg/m3，呼吸道吸入半数致死浓度值LC50为200~2000mg/m3。即当呼吸道吸入0.2~2g氯气时，就能造成人员中毒死亡，而真空管的突然破裂造成瞬间外泄的氯气浓度远远超过标准的规定；其次，该反应釜仅在筒体及夹套上装设1只压力表，压力表未经校验。从锅炉房出来的蒸汽未经减压直接进入滴加罐夹套，使用压力完全由锅炉“控制”（该厂锅炉型号为DZL4-1.25-AⅡ，锅炉出口蒸汽额定为1.25MPa），反应釜上未装安全泄放装置，当反应釜产生压力时，压力无处泄放而致使真空管破裂。从厂方了解到，氯气泄漏2分钟后，一工人身穿防护服，更换了破裂的真空管，并对管道内的氯气进行中和，遏止了氯气进一步泄漏，防止了事故的进一步扩大。
反思及教训
1、使用单位应配备专（兼）职人员管理反应釜，专（兼）职人员应具有相应的专业知识，并制订专用的工艺规程；应定期对操作人员进行专业培训，并定期到车间掌握设备使用状况，以保证设备能安全正常运行；
2、应完善操作规程，操作人员应持有压力容器上岗证，对生产工艺应熟悉，并能按操作规程熟练操作；
3、反应釜这类压力容器必须领取使用登记证，并经特种设备检验部门的检验合格后方可使用。使用单位应根据检验情况，建立压力容器管理台帐，并建立报检制度，保证设备在检验有效期内；
4、对安全附件不可掉以轻心。安全附件应合理选用及安装，安全阀泄放管应接到安全地点，并对超压时泄放的酸性物质有中和措施，应选用量程为工作压力的1.5~3.0倍的压力表，保证压力读取的准确性。安全附件应定期校验，安全阀每年1次，压力表半年1次，以确保安全附件动作灵敏可靠，真正起到安全保障作用；
5、由于氯气具有毒性，为防止泄漏，建议法兰连接采用金属缠绕石墨垫片，以确保阀门法兰连接处密封可靠；
6、操作车间应保持良好通风，车间氯气浓度≤1.0mg/m3，并定期化验空气中氯气的含量，以防操作人员中毒。
7、建立预警机制，定期组织相关人员进行事故防范学习，提高事故应变能力，一旦发生事故时，能采取及时正确措施，将事故造成的损失降低到最低程度；
8、使用单位应配备防护服装，在操作时，应穿戴好防护服。