一、事故经过：
2005 年 10 月 15 日，华能榆社电厂正值#4 机组 D 级检修，#02 启备变接带6kVⅣA 段母线运行，6kVⅣB 段母线检修清扫。14 日 22 时，电气检修配电班 6kVⅣB 段母线清扫工作结束， 压回工作票。 14日22时10分， #4 机副值田宇军 （男、25 岁）、巡操员郝润旺（男、33 岁）进行 6kVⅣB 段由检修转冷备操作，于 14日 22 时 50 分持票开始操作，在拉出 64B 开关间隔接地小车时，开关柜钥匙拨不出，联系电气检修人员进行处理，23 时 50 分 64B 间隔 D3 接地小车钥匙处理好。15 日 00 时 15 分副值田宇军监护，巡操员郝润旺持操作票再次进行 6kVⅣB 段由检修转冷备的操作。 15日0时41分， #02 启备变 140 开关、 604A 开关跳闸， 110kV系统母联 130 开关跳闸， #02 启备变保护屏 “6kVⅣB 段母线复合电压过流保护、限时速断保护”、“02#启备变复合电压过流保护”保护动作信号发出。随即巡操员郝润旺被电弧烧伤衣服着火冲进集控室，告知田宇军也被烧伤，运行人员紧急赶至机 6.3 米时与已跑出 6kVⅣ段配电室的田宇军相遇，值长当即联系救护车辆和医务人员，护送郝润旺、田宇军前往医院进行救治。经检查郝润旺总烧伤面积 95%，深二度至三度 65%，浅二度 30%；田宇军总烧伤面积 95%，二度 15%，三度 80%。10 月 19 日 11 时 30 分田宇军伤情恶化，经抢救无效死亡。11月1日，郝润旺伤情恶化，在北京抢救无效死亡。
二、原因分析：
1、事故现场检查情况：6kVⅣB 段 604B（6kVⅣB 段备用电源）开关后柜下柜门被打开放置在地上，柜内母线连接处绝缘护套被拆下，柜内两处钢板被电弧烧熔，604B后下柜内、后部墙上漆黑，相邻64B（6kVⅣB段工作电源）开关柜、6410 转接柜后柜窥视镜被烧熔，柜门发黑，现场遗留扳手、摇表，摇表上下结合处爆开，604B 后柜下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下，另一颗螺丝拧松，锁孔片脱开，同时现场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。
因两位当事人死亡，具体操作过程不能准确得知，但根据事故现场可基本判定：
田宇军、郝润旺二人在拉开 6kVⅣB 段工作电源 64B 间隔封装的接地小车后走至柜后，本应在 64B 后柜上柜处测量绝缘，二人未认真核对设备名称编号，却误走至相邻的 6kVⅣB 段备用电源 604B 开关后柜，打开下柜门。打 604B 开关后柜下柜门时， 在拧开下柜门两边 6 条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝拧下，另一颗螺丝拧松，致使防误闭锁锁孔片脱开，防误闭锁装置失效，强行解除防误闭锁装置。在打开后柜的下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套，未用验电器检查柜内是否带电，就直接开始测量绝缘，造成短路放电。电弧将 2 人面部、颈部、手臂灼伤，同时将衣服（工作服不符合要求）引燃，自救不及时，造成了身体其他部位烧伤。
2、事故暴露出华能榆社电厂安全责任制落实不到位，安全管理不落实、不细致、不深入，日常安全管理存在漏洞，运行管理不严格，人员培训不到位，运行人员安全生产技能和安全意识薄弱，规程执行不严肃。
3、操作人员没有认真执行唱票复诵制度，操作前没有认真核对设备名称、编号、位置。
三、防范措施：
1、强化现场安全管理，认真执行操作票制度，确保保证安全的组织措施和技术措施执行到位。
2、认真落实危险点分析与预控措施，严肃现场安全监护制度，严禁违章指挥、严禁违章作业。
3、切实加强对职工的安全教育，提高自我防范意识。要重视安全生产基本常识再教育， 着重提高一线员工的自我保护意识和安全素质， 规范安全作业行为，防止事故发生。