一、项目基本情况
河北西柏坡第二发电有限责任公司工程项目由河北省建设投资公司控股，建设两台600MW超临界燃煤发电机组。
项目建设单位：河北西柏坡第二发电有限责任公司；
项目施工承包单位：河北省电力建设第一工程公司(以下简称电建一公司)；
项目调试单位：河北省电力建设调整试验所(以下简称调试所)；
项目监理单位：河北省电力建设监理有限责任公司(以下简称电力监理公司)。
该工程于2006年3月进入分部试运阶段。由建设单位主要负责人担任总指挥长的试运指挥部，全面组织、领导和协调机组启动试运工作，对试运中的安全、质量、进度和效益全面负责。
二、事故经过及应急处理
按照河北西柏坡第二发电有限责任公司工程项目进度计划，依据编制的《蒸汽吹管调试措施》，电建一公司和生产单位配合，进行5号机组的吹管工作。
该工程于2006年3月进入分部试运阶段。5月14日23时48分正式开始蒸汽吹管，至5月17日23时顺利完成了23次吹管。5月17日23时52分，操作人员开启吹管临吹阀，进行第24次吹管，23时53分，听到吹管声音异常，立即关闭吹管临吹阀，23时57分锅炉灭火停炉。经检查发现，位于吹管系统末端的消音器堵板由于焊口开裂吹落，蒸汽吹向化学水化验室，将已封闭的化学水化验室门吹开，高温蒸汽涌入化学水化验室，造成正在化学水实验室进行正常运行、调试、维护的1 1名工作人员灼烫伤，5人死亡、2人重伤、4人轻伤，其中两名重伤人员也于6月9日和16日相继死亡。其中，西柏坡电厂死亡5人，调试所死亡2人(死亡人员名单见附件)。
事故发生后，现场有关人员立即报告并拨打了120急救电话。各单位立即启动了事故应急预案，迅速开展救治和现场保护工作。5月1 8日凌晨0时10分，1 1名受伤人员中的9人被送往平山县医院救治(1人0时30分左右经抢救无效死亡)，2人被送往白求恩国际和平医院。为了更好地救治伤员，后将平山县医院8名伤员中的6人转送至白求恩国际和平医院、2人转送至石家庄友谊烧伤医院救治。
接到事故报告后，河北公司班子成员及有关部门领导立即赶赴现场，按照事故应急预案迅速开展应急处理工作。一是积极做好伤员救治和伤亡人员家属接待、安抚及善后工作。二是抓紧将事故情况向上级主管部门报告。三是现场立即停工，进行安全整顿，并做好稳定工作。四是按照“四不放过"原则，认真做好事故的调查分析工作。五是省公司分别召开党组会和安委会扩大会，就如何深刻吸取事故教训，坚决遏制人身、电网事故等工作做出了安排部署。六是正确引导社会舆论，认真接待新闻媒体，把负面影响降到最低。七是省公司党组成员一线指挥、现场协调，确保了事故调查、善后工作及现场整顿有序高效进行。
三、事故原因分析及暴露的问题
事故发生后，石家庄市安监局牵头组成事故调查组，并邀请有关方面专家对事故原因进行了认真分析。专家组意见：
1．调试所制定的“蒸汽吹管调试措施"、“蒸汽吹管补充措施"符合原电力工业部“火电机组启动蒸汽吹管导则"的要求。
2．吹管过程中的工艺过程、安全措施可行，吹管过程控制和运行正常并已吹过23次。
3．经现场仔细查看，消音器存在严重缺陷是事故发生的直接原因：
(1)消音器堵板设计为平板且平板与简体“角焊缝"设计为非焊透结构，设计不合理。
(2)角焊缝的高度偏小，不符合标准要求。
(3)角焊缝存在严重的未熔合、未焊透等缺陷。
消音器在长期使用中，由于热疲劳应力的反复作用，致使消音器堵板“角焊缝"缺陷处产生裂纹源，在运行中裂纹源逐渐扩展，造成角焊缝瞬间发生断裂，堵板脱开并被蒸汽吹走，致使高温蒸汽直吹出去，灼烫造成人员伤亡事故。故消音器堵板与简体结构角焊缝设计不合理、制造工艺不符合有关标准要求，是事故的主要原因。
河北公司高度重视对事故的调查分析，在积极配合事故调查组进行调查的同时，认真查找、反思事故教训。经过认真分析，本次事故暴露出的主要问题：
1．电建一公司租用的消音器，虽在其它建设工地使用过，现场也按《火电工程调整试运质量检验及评定标准》的有关规定进行了外观观察，未发现问题；且由于结构原因，对内部可能存在的缺陷难以发现，暴露出对此类非标设备缺乏有效的检测手段。
2．本次事故暴露出在租赁设备合同管理、非标产品质量检验和使用方面存在制度不健全，管理不规范，措施不到位等问题。
3．本次事故暴露出施工、监理单位安全防范意识不强，对现场风险辨识、危险点分析不够，没有预想到处在吹管系统末端的消音器堵板可能脱落，因而没有对可能造成的后果采取防范措施。
4．施工企业所承揽的工程点多面广、工期紧张、任务繁重，导致其管理、技术力量以及施工资源相对分散，现场安全技术管理相对削弱，在施工组织管理及安全技术保障措施等方面存在漏洞。
5．本次事故反映出河北省电力公司对所属施工企业安全生产监督、检查、教育、指导等方面还存在薄弱环节。
四、认真吸取事故教训、加强安全生产采取的措施
“5•17"事故发生后，公司立即对所有施工现场停工整顿，并在全公司开展安全生产大讨论，进一步提高全员安全意识，深入开展事故隐患排查，对切实加强安全生产管理提出了具体措施，并认真抓好整改。
1．5月19日下午，河北公司召开由本部部门主任及以上领导、基层单位党政一把手参加的安委会扩大会议，传达了河北省安全生产委员会办公室《关于认真吸取西柏坡电厂事故教训，切实加强安全生产工作的紧急通知》，要求各单位认真吸取事故教训，切实增强做好安全生产工作的紧迫感和责任感，坚决遏止人身伤亡及各类事故的发生，确保安全生产。公司立即对所有施工现场停工整顿，并在全公司开展安全生产大讨论，进一步提高全员安全意识，深入开展事故隐患排查，认真抓好整改，坚决消除各类事故隐患，全力确保安全。
2．5月21日晚上，河北公司在施工现场召开基建安全紧急现场会议，听取各有关单位整改情况的汇报后，公司各位领导对下一阶段工作进一步提出了明确要求。在公司系统开展以防止人身事故、重大电网和设备事故为重点的安全生产专项检查，重点检查高温高压设备、易燃易爆物品、带电设施、临时性设施及非标装置、租赁设施或自制的各种设施等方面存在的安全隐患。进一步强化施工机械、设备和安全工器具的管理，从采购、合同签定、检验、保管、检查试验及使用方法、人员培训等各个环节严格把关，制定和完善专门的制度和措施，确保人身和设备安全。
3．5月23日，河北公司召开公司有关部门主任及各单位分管生产领导参加的紧急会议，落实总经理办会会议精神，就开展事故隐患排查、整改，加强施工作业现场安全管理与监督以及加强设备运行管理等工作进行了部署。西柏坡第二发电有限责任公司项目建设工地停工整顿期间，参建单位和人员要认真学习国家和上级有关安全生产的法规、规定、制度和规程，进行全员安全教育，认真反思、梳理在思想上、认识上、管理上存在的问题；举一反三，全面排查施工现场存在的各类安全隐患，提出具体的整改措施，全面彻底整改，不走过场；不留死角，经验收合格和上级有关部门批准后，方可恢复施工。
4．全面认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，进一步学习落实国家电网公司安全生产管理有关规定和各项要求，强化以“严”字为核心的安全生产责任制落实机制，以“三铁”反“三违"，杜绝“三高"，切实加强全面、全员、全过程、全方位的安全管理，在“落实"二字上狠下功夫，持之以恒地把安全生产放在一切工作的首位，正确处理好安全与效益、安全与工期的关系，绝不能让员工在不安全的环境中工作，绝不能让设备带缺陷运行，绝不能在安全措施不完善的情况下作业。
5．进一步完善安全保障和监督体系。一是逐步建立车间(工区)、基层单位、省公司各层面的专职安全监察工程师组织体系，对各项作业安全措施进行全面审核把关。二是推行安全生产问责制，对各级安全生产责任人严格监督考核。三是推行安全管理问效制，开展专项效能监察，促使各级安全管理职能部门充分发挥作用，提高安全保障和监督体系的管理效能。
6．深入开展反事故斗争，牢固树立以风险控制为核心的安全生产管理理念。一是加强安全教育培训，提高全员安全风险防范意识。二是积极推进企业安全风险评估，深入开展危险点辨识和分析，制定细致完善的安全技术措施，将措施的审查由签发改为会审，由单纯的交底改为交底与培训相结合。三是在全面梳理完善各级各类预案的基础上，强化预案培训和演练，提高应急处理能力。
7．认真落实“管基建必须管安全”，“管队伍必须管安全”的基建安全管理要求，切实加强对施工企业和基建项目的安全管理。开展对基建单位施工能力分析评价，实施对外投标报告制度，防止超能力承揽工程。强化对各施工现场的安全监督，加强非标设备、租用设备、高温高压设备、施工机械和安全工器具的管理和质量检测，定期开展专项检查和安全评价，排查安全隐患，完善制度措施，确保施工安全。
8．大力推行现场标准化作业。针对现场实际，科学编制和全面推行标准化作业指导书，规范作业人员行为，确保将各项规定动作做到位，严防人员责任事故。
9．健全事故应急处理机制，确保紧急情况下应对有序。抓紧完善各类事故应急处理预案的编制和演练，增强预案的科学性、实用性和操作性，提高应急故处理能力，确保紧急情况下能正确、有效和快速地处理各类突发事件，最大限度地减少事故带来的影响和损失。
10．扎实开展“爱心活动”，大力实施“平安工程”。深入开展“珍惜生命、杜绝违章"主题实践活动，从“三基"抓起，深化无违章班组建设，大力推进安全设施标准化、安全措施规范化，坚持以人为本，广泛开展“爱心”理念和“平安"理念教育，努力实现安全生产的长治久安。
五、处理意见
根据《国家电网公司安全生产工作奖惩规定》及《河北省电力公司安全生产奖惩规定》等有关规定，对事故有关责任人作出如下处理：
(一)对电建一公司有关责任人的处理：
1．王富昌，西电项目部经理，电建一公司该项目的安全第一责任人，负责该项目的安全领导工作，安全风险意识不强，设备到货后交接验收管理不力，给予撤销项目经理职务，行政降级处分。
2．张建武，西电项目部供应部主任，直接负责该消音器的租赁及到场验货工作，给予行政记大过处分。
3．康贺仁，公司副经理，分管安全生产工作，给予行政记过处分。
4．何鹏臣，公司副经理，分管公司技术和质量工作，给予行政记过处分。
5．王如森，公司党委书记，给予行政记过处分。
6．刘冀邱，公司经理，公司安全第一责任人，给予行政记过处分。
7．姚中东，西电项目部工程管理部部长，负责西电项目部工程管理的技术和质量工作，给予行政记过处分。
8．崔志忠，西电项目部总工，负责西电项目的技术和质量管理工作，给予行政记过处分。
9．杨传义,西电项目部工程部质检员,负责消间器安装后的质量检验工作,给予行政警告处分。
10．何惠涛，西电项目部工地技术员，负责消间器的安装及验收工作，给予行政警告处分。
11．杨宝谋，西电项目部热机工地主任，负责西电项目热机工地的全面工作，罚款6000元。
12．王晓斌，西电项目部安监部主任，负责西电项目现场安全监督管理，罚款4000元。