2005年9月15日5时30分左右，山东华鲁恒升化工股份有限公司在进行大修过程中，合成氨车间造气工段发生一起半水煤气外泄爆燃致人烧伤事故，造成一人重伤一人轻伤，直接经济损失60.47万元。
一、事故经过
2005年9月15日公司准备全厂停车检修，按照检修计划，进行煤气大管人孔盲板拆除工作。0：30分左右，合成氨车间造气工段开始进行停车处理，5：00左右，气柜降至底点，经确认，已达到停车处理的工艺要求。合成氨车间造气工段技术员杜清君电话通知保全工马正春、李付银、齐勇鹏三人进行煤气大管人孔盲板拆除工作。马正春等三人带上安全带、安全帽及工具袋到达现场后，分别从爬梯、脚手架等处到达作业点，系好安全带，然后将地面准备好的长管式防毒面具吊到作业点，试戴正常后，开始拆卸盲板螺栓。作业时，马正春在人孔西侧、李付银在人孔作业点东南侧、齐勇鹏在人孔点东北侧。作业开始后，张静思、熊启海曾到作业现场巡查。维修人员在拆卸盲板最后几个螺栓时，突然发生爆燃着火。齐勇鹏、李付银二人解开安全带，沿电缆槽盒向东撤离，马正春因处于火焰方向未能及时解开安全带，至安全带烧断后，爬上电缆槽盒向西撤离约20米，卧在电缆槽盒上。
发生着火后，现场人员及时向车间和公司领导进行了报告，吴瑞林、常怀春、裴国华、张哲等公司和车间领导及职工陆续赶到现场，组织抢救，先后将马正春、齐勇鹏、李付银三人接到地面，经厂医进行临时处理后，迅速将受伤的马正春、齐勇鹏送往德州市第二人民医院，杨振峰、赵胜利等公司领导迅速赶到医院组织协调抢救工作。因马正春伤势较重，于当日11时左右转入济南山东省武警医院，经10余天的抢救，马正春终因呼吸系统衰竭，抢救无效，于9月25日11：20左右死亡。齐勇鹏受轻伤，目前仍在医院接受治疗。
二、事故原因及性质
（一）直接原因
这次事故发生在半水煤气气柜进口大管人孔盲板拆除作业现场，该作业现场属于易燃易爆场所，根据《厂区盲板抽堵作业安全规程》（HG23013－1999）的要求，工作照明应使用防爆灯具和防爆工具，禁止用铁器敲打管线、法兰等。抽堵盲板作业在微正压条件下进行，气柜和管道内仍存有一定数量的半水煤气。由于天气较黑，临时在作业现场西南侧安装了一盏功率1000W非防爆的碘钨灯照明，同时作业人员使用非防爆工具拆卸螺栓。经调查核实，作业人员和现场有关人员均未发现爆燃的直接原因。
经反复论证推断，该事故不存在人为破坏的因素，使用非防爆灯具照明或非防爆工具作业，其中之一是引发此次事故的直接原因。首先论证本次使用非防爆灯具照明引发事故的可能性，有三个方面的因素与事故有直接关系，一是比重，半水煤气平均分子量大约为19.3，空气平均分子量为29；二是温度，碘钨灯灯管外壁温度500多度，半水煤气中氢气的燃烧温度是400度以上；三是风向风速，据市气象部门提供的资料，9月15日4点至7点，德城区基本为静风，风速在每秒0.2米以下。作业时气柜已降至底部，系统压力为微正压。因半水煤气比空气比重轻，在静风状态下的露天空间，半水煤气泄漏后应主要向上扩散。由于碘钨灯距离泄漏源3.9米，半水煤气泄漏后不到1分钟着火，在这种条件下，半水煤气扩散至碘钨灯周围达到爆炸极限的可能性不存在，应排除使用非防爆照明灯具直接引发事故的可能性。
使用非防爆工具拆卸螺栓，在拆卸过程中产生火花，造成外漏的半水煤气爆燃，无论是人证、物证和理论方面，都无法排除这一可能性，因此确定，使用非防爆工具拆卸螺栓是引发事故的直接原因。
（二）主要原因
1、公司对安全工作重视不够，安全生产责任制、安全规章制度、大修安全技术措施和检修规程，贯彻落实不到位，基层和基础安全工作存在薄弱环节。
2、车间对其从业人员的安全生产教育和培训工作落实不到位，从业人员对相关的安全生产规章制度和安全操作规程不了解、不熟悉，安全意识淡薄，没有全面掌握易燃易爆岗位的安全操作技能。
3、公司未按《化工企业安全管理制度》和《化工检修现场安全管理检查标准》（HG/T23008－92）的要求，严格执行票证审批程序，易燃易爆等危险场所使用非防爆工具和器材，未配备必要的灭火器材。
（三）性质
调查组认为，这是一起因安全管理制度落实不到位，违章作业而造成的一起安全生产责任事故。
三、处理意见
（一）马某，男，山东华鲁恒升化工股份有限公司合成氨车间造气工段保全班维修工，是此次作业的负责人，安全意识淡薄，违章作业，在本次事故中应负主要责任。鉴于此人已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）齐某，男，山东华鲁恒升化工股份有限公司合成氨车间造气工段保全班维修工，安全意识淡薄，不熟悉易燃易爆岗位的安全操作技能，违章作业，在本次事故中负主要责任。参照《企业职工奖惩条例》，建议给予记大过的行政处分，并处罚款500元。
（三）李某，男，山东华鲁恒升化工股份有限公司合成氨车间造气工段保全班维修工，安全意识淡薄，不熟悉易燃易爆岗位的安全操作技能，违章作业，在本次事故中负主要责任。参照《企业职工奖惩条例》，建议给予记大过的行政处分，并处罚款500元。
（四）殷某，男，山东华鲁恒升化工股份有限公司合成氨车间安全员。履行职责不到位，安全监督检查工作有死角，未及时检查现场安全作业情况，未及时发现消除事故隐患，未及时查处违章作业现象，在本次事故中负有主要责任。参照《安全生产违法行为行政处罚办法》，建议给予警告，并处500元的罚款。
（五）马某，男，山东华鲁恒升化工股份有限公司合成氨车间工艺副主任。抽堵盲板作业证审批不严格，未及时检查现场，对工人违章作业，熟视无睹，不加制止。在本次事故中负有主要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》，建议给予警告，并处1000元的罚款。
（六）张某，男，山东华鲁恒升化工股份有限公司合成氨车间主任。对检修现场监督检查不到位，对车间职工缺乏必要的安全教育培训，车间安全管理工作不到位。在本次事故中负有重要责任。参照《安全生产违法行为行政处罚办法》，建议给予警告，并处1000元罚款。
（七）宋某，男，山东华鲁恒升化工股份有限公司安全环保处副处长。履行安全管理职责不到位，在本次事故中负有重要责任。参照《安全生产违法行为行政处罚办法》，建议给予警告，并处1000元罚款。
（八）常某，男，山东华鲁恒升化工股份有限公司副总经理。作为本次全厂大修工作的总指挥，在本次事故中负有主要领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》，建议给予警告，并处2000元罚款
（九）杨某，男，山东华鲁恒升化工股份有限公司总经理。作为安全生产的第一责任人，在本次事故中负有领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》，建议给予警告，并处2000元罚款。
（十）根据《山东省安全生产监督管理规定》第九条、第三十五条规定，建议对山东华鲁恒升化工股份有限公司罚款10000元。
四、防范措施
（一）要认真总结这次事故的教训，在公司全开展一次以遵章守法为主要内容的安全教育，增强职工的安全意识。全面排查违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，消除隐患，举一反三，引以为戒。
（二）各级负责人要加强对国家安全生产法律法规的学习，进一步明确各级职责。加强作业现场安全管理，严格落实安全生产责任制，使安全管理工作纵到底，横到边，不留死角。
（三）应严格按照《化工企业安全管理制度》、《小氮肥安全技术规程》和《厂区设备检修作业安全规程》的要求，在易燃易爆等危险场所作业时，配备必要的安全防护器材，使用防爆灯具和防爆工具，防患于未然。
（四）应加强三级安全培训教育，严格执行安全管理规章制度和安全操作规程，避免类似事故的发生。
（五）鉴于山东华鲁恒升集团有限公司三年来连续发生伤亡事故，作为集团公司，要认真反思，吸取教训，进一步规范健全集团公司安全生产管理组织体系。