一、事故经过
1999年2月25日，乌石化热电厂汽机车间主任薛良、副主任顾宗军与汽机车间15名工人当班，其中3号汽机组由司机曹磊、副司机黄汉添和马新俊值班。
凌晨1时37分48秒，3号发电机一变压组发生污闪，使3号发电机组跳闸，3号机组电功率从41MW甩到零。汽轮机抽汽逆止阀水压联锁保护动作，各段抽汽逆止阀关闭。转速飞升到3159r/min后下降。曹磊令黄汉添到现场确认自动主汽门是否关闭，并确认转速。后又令马新俊启动交流润滑油泵检查。薛良赶到3号机机头，看到黄汉添在调整同步器。薛良检查机组振动正常，自动主汽门和调速汽门关闭，转速2960r/min，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令黄汉添复位调压器，自己去复位同步器。由办公室赶至3号机控制室的顾宗军，在看到3号控制屏光字牌后（3号机控制盘上光字牌显示“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”），向曹磊询问有关情况，同意维持空转、开启主汽门，并将汽机热工联锁保护总开关切至“退除”位置。随后顾宗军又赶到3号机机头，看到黄汉添正在退中压调压器，就令黄汉添去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。黄汉添在复位低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等异常情况（事后调查证实是由于低压抽汽逆止阀不起作用，造成外管网蒸汽倒流引起汽轮机超速的）。薛良看到机组转速上升到3300r/min时，立即手打危急遮断器按钮，关闭自动主汽门，同时将同步器复位，但机组转速仍继续上升。薛良和马新俊又数次手打危急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到3800r/min时，薛良下令撤离，马新俊在撤退中，看见的转速为4500r/min。
约1时40分左右，3号机组发生超速飞车。随即一声巨响，机组中部有物体飞出，保温棉渣四处散落，汽机下方及冷油器处起火。乌石化和热电厂领导迅速赶至现场组织事故抢险，并采取紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔离。于凌晨4：20将火扑灭，此时，汽轮机本体仍继续向外喷出大量蒸汽，当将1.27MPa抽汽供外网的电动门关闭后，蒸汽喷射随即停止。
二、事故性质及原因
经调查，这是一起由于关键设备存在隐患及事故应急处理时无序操作导致飞车的责任事故。主要原因如下：
（一）1．27MPa抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。
通过调查表明，3号机发生超速飞车是在按正常程序恢复生产，复位低压调压器时，由于外管网低压蒸汽倒流进入汽轮机所引起的。根据对1.27MPa抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实，造成低压蒸汽倒流的原因是：抽汽逆止阀铰制孔螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。
（二）运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽机动门后解列调压器。但依据制造厂资料编制的规程有关条款模糊不清，未明确上述操作的先后顺序，3号机组操作人员对操作顺序不明确；同时操作时主观相信抽汽逆止阀完好，未关闭电动门就解列调压器，造成实际上的无序操作，是机组超速飞车的次要直接原因。
（三）在事故处理中，司机曹磊在关闭抽汽电动门时没有确认阀门关闭情况，低压抽汽电动阀系统实际处于开启状态，使之与阀碟脱落的低压蒸汽逆止阀形成通道，导致低压蒸汽倒流，是飞车的间接原因（事故详细原因分析及责任者的划分见附件）。
三、 对事故责任人的处理建议
（一） 依据事故责任划分的结论，并依照有关条例规定，由国家经济贸易委员会对事故责任单位哈尔滨汽轮机有限责任公司的有关责任人员提出具体的事故处理意见。
（二） 依据事故责任划分的结论，并依照有关规定，对乌石化有关事故责任人员提出如下处理意见：
1． 对车间主任薛良给予撤销车间主任、开除厂籍、留厂察看一年处分；
2． 对车间副主任顾宗军给予行政撤职处分；
3． 对3号机司机曹磊给予行政记大过处分；
4． 对副司机黄汉添给予行政记大过处分；
5． 对副司机马新俊给予行政记过处分；
6． 热电厂总工程师周万松对规程中有关条款模糊不清和对生产中存在的安全技术问题负有全面领导责任，给予行政记大过处分；
7． 热电厂安全生产副厂长马军生，对全厂的安全生产负有直接领导责任，给予行政记大过处分；
8． 热电厂厂长陈世全，应对此次事故负直接全面领导责任，给予行政降级处分；
9． 乌石化安全生产副厂长王庭富，对总厂安全生产负有直接领导责任，给予行政记过处分；
10． 乌石化厂长王永明作为企业安全生产第一责任人，应对总厂安全生产负全面领导责任，给予行政警告处分。
（三） 建议乌石化对在管理、监督、审查、检修、维修及培训教育方面负有责任的其他人员按有关规定给予必要的行政处分。
四、 改进措施
通过调查，我们认为，乌石化应认真吸取此次事故的教训，采取以下改进措施：
（一） 乌石化要组织全厂各级领导和职工进一步学习贯彻江泽民总书记对安全生产工作所作的一系列重要指示和国家有关安全生产的规定和文件，结合这次事故的教训，教育各级领导干部和职工，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，切实强化安全生产“责任重于泰山”的意识，强化安全保生产，安全保效益，安全保稳定的观念，使广大职工自觉地把安全生产工作纳入到企业的生存和发展大局之中，尽快扭转安全工作的被动局面。
（二） 进一步完善和落实各级安全生产责任制，真正做到安全生产人人有责。要严格执行岗位责任制，严格理顺生产操作程序，既要防止不到位，也要防止越位，职责必须明确。
（三） 改进设计方案，不断完善汽轮发电机组的保护系统。抽汽式凝汽机组的调节保安系统，应保证在汽轮发电机组甩负荷和故障停机的任何情形下，除应当迅速关闭主汽门调速汽门外，还应同时关闭与抽汽关联的调速汤门（或旋转隔板），以防抽汽逆止阀不严，由外网蒸汽倒汽造成机组超速飞车。在热工保护方面，为防止抽汽逆止阀不严，建议应考虑装设关闭时间小于1秒的快关阀，接入抽汽水压联锁保护中，以实现抽汽水压联锁保护双重化。为防止运行人员事故时误操作，将抽汽供热电动门接入热工保护的抽汽水压联锁保护中。当发生发电机跳闸甩负荷或发电机故障停机时，不但关闭抽汽逆止阀，同时还关闭供热电动门以切断汽源，防止汽轮机抽汽倒汽引起飞车事故。
（四） 建立健全汽轮发电机热工联锁保护、定期试验制度和试验方法，确保热工连锁保护完好。完善定期试验制度以明确热工连锁保护，明确维护和试验人员与汽轮发电机组运行人员的责任，采取从保护热工联锁保护源头实际发讯的试验方法，避免由人为短接接点的方法做试验不能充分保证热工保护整体动作可靠的问题。
（五） 加强设备基础管理。要规范设备检修，建立完善的设备检修记录。对重点要害部位和关键设备的防范措施，要逐项确认，逐级负责。
（六） 依据企业标准制订程序，及时修订规程，完善和规范规程的编制、审核和批准责任制。特别要充实和细化生产操作中事故预案制定及发现异常情况时的应急处理措施，对规程中可能引起汽轮发电机超速飞车的关键部分要引起足够的重视，确保规程准确无误。
（七） 依靠计算机仿真技术，加强运行人员反事故能力的培训，努力提高运行人员的技术素质。
（八） 切实加强对新建、改建和扩建以及检修项目的管理。在设备选型和工艺设计上严格把好质量关，在工程监理上严格把好验收关。不符合安全要求的坚决不放过。
（九） 加大防污闪工作的力度，消除外绝缘故障，确保电网安全可靠。此次事故的起因是主变压器35kv侧瓷套管发生污闪，且在事故当日前后相继发生三次污闪，因此防污闪工作有待进一步加强。应采取多种防污闪措施并举的治理方法，如35kv瓷瓶应加装2片增爬裙，110kv应至少加装3片。更换普通绝缘子为防污闪绝缘子，同时刷防污闪涂料，有条件的可采用硅橡胶合成绝缘子和局部配电装置密闭。对穿墙套管采取提高一个电压等级的方法。对35kv和6kv系统为防止污闪原因造成单项接地时产生弧光接地过电压发展为接地短路故障，应尽可能采取自动性能较好的自动跟踪补偿的消弧线圈，以在系统运行方式变化时能有效的将接地电容电流限制在5A以内，充分发挥小电流接地系统的优越性，确保电网安全可靠。
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