中国石油川东钻探公司“12．23”特别重大井喷失控事故情况调查

 　 2003年12月23日，位于重庆市开县高桥镇晓阳村的中国石油天然气集团公司所属四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的罗家16H井发生特别重大井喷失控事故，造成243人死亡(其中石油系统职工2人)，直接经济损失9262．71万元。
  　这起事故引起了党中央、国务院高度重视和社会各界、新闻媒体的强烈关注。胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志相继做出重要指示。国务院组成了由国家安全生产监管局、监察部、全国总工会和重庆市领导同志参加的事故调查领导小组和下设的事故调查组，对“12．23”特别重大事故进行调查。笔者受全国总工会派遣参加了事故调查工作。
 　 一、事故简要经过
 　 2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻进至井深4049．48m时，因更换钻具需要，在仅进行了35min泥浆循环(应该循环90min)的情况下，就开始起钻。
    在起钻作业中总共起钻120柱，灌注泥浆38次，但是在操作中没有遵守每3柱钻杆灌满泥浆1次的规定及时灌注泥浆；其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最多至提升9柱才进行灌浆。
    23日12时因机械故障停止起钻操作，用了4个多小时进行检修。在16时20分检修结束后，没有下钻进行泥浆充分循环即继续起钻作业。
    21时55分，录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能控制局面。至22时4分左右，井喷完全失控，富含硫化氢的天然气大量逸出。
    22时30分左右，井队人员开始撤离现场，同时疏散了井场周边居民。23时20分左右，井队人完全撤离，在外围设立了警戒线。
    23时左右，重庆市安全生产监督管理局接到川东北气矿事故报告，并要求协助事故抢险工作。
    23时左右，高桥镇政府听到晓阳村方向群众燃放爆竹和传来类似洪水声响的声音，镇党政领导派人前去查看。同时派人给晓阳村打电话询问情况。晓阳村党支部书记周克安回答：是井场出了事故，许多群众在他家周围。镇里随即叫他通知群众转移。
    23时20分左右，开县安全生产监督管理局电话询问高桥镇是否发生井喷事故、在哪个地点。高桥镇回答：在晓阳村一组的气井发生事故。井场没有向镇里报告，派人去了解情况，还没有回来。
    23时25分左右，开县安全生产监督管理局再次电话通知高桥镇组织群众疏散。高桥镇党政领导分工负责组织转移当地中学800多名住校学生和高桥镇居民；同时要求镇机关全体干部利用电话和手机拨打井场附近各村能打通的号码，通知人员撤离。
    23时30分左右，前去了解情况的人员回来报告：井队发生了井喷，在距井场300m处设了警戒线，不许进人。井队已向他们上级机关报告，要镇政府听上级政府的指示。
    23时45分左右，高桥镇接到县政府办公室电话：高桥井队发生井喷，开县副县长已率领有关部门人员前往现场，要求镇政府组织疏散群众。
    23时55分左右，井队的2名人员找到镇政府报告：井队发生井喷事故，请组织老乡疏散。镇长问撤离方向和距离，井队人员回答：向井口相反方向撤离2km。镇长问是直线距离还是路程距离?没有得到明确答复。此时井队已在距井口1．2km的高桥镇布置警戒线，该地点硫化氢浓度为20ppm。
    经过高桥镇紧急组织指挥，晓阳、高旺、高桥、黄坡、大旺等村镇的群众在深夜黑暗、通讯不畅、山区地形复杂、道路崎岖的困难条件下，沿公路分别向齐力、正坝、麻柳方向转移。至24日凌晨2时，约有1万人到达距离井口2km的齐力。
    24日凌晨2时左右，开县王端平副县长带领县府办、安全、公安、卫生等部门的负责人和消防官兵、医务人员到达高桥镇，听取了四川石油管理局钻井公司人员和高桥镇党政领导简要汇报，组成了现场指挥部。由于当地硫化氢已达危险浓度，不能继续停留，指挥部决定向距离井口2km的齐力转移，并派出警车和救护车开大灯鸣放警号沿公路往返行驶，用扩音器呼叫周围山地群众转移，救助昏倒人员。
    3时50分左右，硫化氢气体扩散到齐力，指挥部决定从中和、临江、铁桥、天和及县城等地调集车辆，组织所有群众迅速向距离井口5km外的高升煤矿转移，并将集体行动的800多名学生先行转移到天和乡。
    8时左右，指挥部对距井口7km左右的麻柳乡下达准备转移命令。当时，以井口为中心半径5km范围内重点涉及28个村，人数约3．1万人：正坝方向转移到敦好约1．4万人，齐力方向转移到高升煤矿约1．3万人，另有部分群众转移到四川省宣汉县，麻柳乡转移人员待命。
　  8时30分左右，副县长王端平带领公安、医务、井队人员和村镇干部，再次进入高毒区，在齐力布置警戒线，防止群众自发返家；组织力量佩戴所有的少量空气呼吸器，根据群众提供的线索进行有限搜救；同时设立临时医疗点，对救出群众进行紧急救治。
    10时30分左右，四川石油管理局钻探公司救援队伍抵达现场，在齐力工作站办公室重新成立了指挥部，由井队分工负责现场搜救和技术工作，地方政府分工负责安置转移群众，保证灾民生活和中毒人员救治，保持社会秩序稳定。
    24日12时，重庆市主要领导得知事故灾情继续扩大，现场已有2万余名群众转移的情况，立即委派吴家农副市长，安监、卫生、煤管等有关部门负责同志和矿山救护队携带空气呼吸器、医疗药品等抢险救灾物资赶往事故现场。
    13时左右，监测报告齐力硫化氢浓度升高到危险程度，指挥部后撤到高升煤矿，并决定组织群众由高升煤矿向天和乡转移。
    24日15时55分左右，16H井放喷管线点火成功，至此富含硫化氢天然气持续喷出了18h。
    截至点火成功，从现场共搜救出65人，其中救治57人，抢救中死亡8人。除到四川省宣汉县方向的人数无法统计外，转移群众约3．3万人：高升至天和一线转移安置受灾群众约1．4万人，正坝至敦好一线灾民救助点安置受灾群众1．4万人，麻柳至鹿硐一线转移安置受灾群众3000人，县城灾民救助点安置受灾群众2100人。
    21时左右，重庆市吴家农副市长带领救援队伍和抢险救灾物资赶到开县天和乡(当时警戒线位置)，在听取情况汇报后，立即成立了“中石油川东钻探公司‘12．23’特大井喷事故重庆市抢险救灾指挥部”，展开工作。指挥部决定：25日组织460名警力，分为20个搜救组，配备石油部门提供的防护装备，进入毒区全面搜救，同时继续做好灾区群众安全有序疏散转移工作。
    25日，随着搜救工作的展开，到中午时发现死亡人数上升至70人。
    25日下午，市委书记黄镇东、市长王鸿举赶到事故现场指挥抢险救灾。
    25日深夜，国务院工作组到达，加强对抢险救灾工作的组织领导。
    26日，指挥部决定全面认真清理现场：在井口5km处设立警戒线，出动2100多人，组成82个搜救组，对井口5km半径内的近80km地区实施逐户搜救，将900多名仍滞留危险区的群众撤离至安全地带。
    27日11时，罗家16H井压井成功，持续约85h的井喷失控得到控制。
    在事故中撤离灾区的群众总计65632人。截至2004年2月9日，累计门诊治疗事故伤病人员26555人(次)；累计住院治疗2142人，住院治疗86人，重症病人9人。
    二、事故原因
    (一)直接原因
    1．起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90min泥浆循环，仅循环35min就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，使起密封作用的泥浆液柱密度降低，影响密封效果。
    2．长时间停机检修后没有充分循环泥浆即进行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。
    3．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最多至提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减小了泥浆柱的密封作用。
    4．未能及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽，没有认真观察录井仪，及时发现泥浆流量变化等溢流征兆。
    5．卸下钻具中防止井喷的回压阀。有关负责人员违反作业规程，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时无法进行控制，导致井喷失控。
    6.　未能及时采取放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚烧处理，造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。
    (二)管理原因
    1．安全生产责任制不落实。该事故的直接原因表现出该井场严重的现场管理不严、违章指挥、违章作业问题。
    2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。
    3．事故应急预案不完善。井队没有制定针对社会的“事故应急预案”，没有和当地地方政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及时向当地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。
    4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有向人民群众做有关宣教工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩大(如有部分撤离群众就是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成中毒死亡)。
    三、改进工作的建议
    1．强化“安全第一”的观念，加强安全管理，全面落实安全生产责任制
    从实践“三个代表”重要思想的高度认识作好安全生产工作的重大意义，认真贯彻执行各项法律法规；要加强企业管理工作，特别要加强长期单独分散作业单位的管理；要完善安全生产责任制体系，明确各级、各岗位的工作任务和责任，做到“纵向到底、横向到边”，并严格考核。
    石油、化工以及其他可能造成社会灾害行业的企业及其下属单位要向当地政府通报本单位生产经营作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急防护措施和方案，依法接受地方政府的安全生产监督管理。
    地方政府必须依照“安全生产属地管理”的原则，将这类企业纳入安全生产监督管理工作范围和安全生产责任制考核体系，主动向企业了解情况，掌握重大事故隐患动态变化情况，依法加强监督管理。
    2．建立健全事故应急救援体制
    企业要制定科学、完善、切实可行的事故应急预案，配备防护急救装备器材，并认真组织演练，不断检验完善应急预案。
    可能造成社会灾害的企业及其下属单位和当地政府要注意双方预案严密衔接联动，要将这些企业的重大事故应急救援纳入社会整体应急救援体系，建立切实可靠的联系方法和联合行动方案。以达到控制灾害、减少损失、保护人民生命财产安全、维护社会秩序稳定的目的。
    3．修订完善并严格执行有关安全生产的国家和行业标准
    有关部门应组织力量审查清理石油、化工等可能造成社会灾害行业有关安全生产的各类标准和规范，要求提高安全生产技术水平，对不符合要求的进行修订完善。同时要按程序对工程项目严格进行审查审批，要认真执行“三同时”制度，监督企业严格遵守有关安全生产的国家和行业标准，对违反国家和行业标准的行为给予惩处。
    4．因地制宜，开展社会性宣传教育
    可能造成社会灾害的企业及其下属单位要开展社会性的宣传教育，把生产经营过程具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、应急防护常识和避险措施告知社会大众，使当地人民群众了解可能发生的事故的危害后果，掌握应急防护常识和避险措施。地方政府也应就本地可能发生的社会灾害性事故的有关常识开展宣教工作。
   (作者系中华全国总工会劳动保护部 摘自：《化工安全与环境》2004.18)