一、变乱经过
2003年2月29日11时5分，变电所值班人员听到“轰”的一声响，接着电笛、电铃声响，“掉牌未复归”，“同步机强励投入”光字牌亮，值班人员快捷到高压室查抄，闻到高压室有糊味，经查抄单机配置跳闸环境如下：1#M20压缩机电机励磁及其主油泵电机掉牌，4#M20压缩机电机低电压掉牌，1#CO2压缩机电机励磁掉牌，2#涡轮泵电机低电压掉牌，2#冷冻机工艺跳闸，2#、4#高压水泵电机低电压跳闸，制氨压缩机低电压跳闸PT柜强励行动跳闸。11时20分操作工打来电话说1#M20压缩机电机冒烟，经查浮现1#M20缩机电机定子线圈相间短路废弃，查抄高压开关柜，浮现油开关两相绝缘油全部变黑，油开关触头烧坏，摇测高压线绝缘正常。
二、原故说明
1#M20压缩机电机定子绝缘老化严重，运行历程中产生相间短路，致使1#M20压缩机电机高压开关柜速断跳闸行动，少油断路器带大负荷历程中，绝缘油碳化变黑披发出糊味，同时，断路器触头废弃。在电机定子相间短路历程中浮现大电流，导致电网颠簸，电压刹时低落，部分具有低压庇护的配置浮现低电压跳闸。
2.间接原故
配置庇护颐养不到位，未能实时浮现电机打击。继电庇护装置行动不实时、不可靠，致使M20压缩机电机打击跳闸时导致6kV体系电压大幅度低落，从而引起其他配置跳闸。
三、预防措施
1.增强对超周期运行配置的检测，提高对配置打击的料想才力。要点增强对高压电念头本体及一次回路的查抄，在或许的环境下对浮现绝缘老化的电机提前举行补缀调换，防范浮现意外变乱。
2.中修时代对全部高压庇护回路举行联运实践，同时订定高压庇护回路校验铺排，增强对变压器，高压电念头团结线的庇护及灯号回路的按期查抄及校验，包管庇护行动及灯号指导到达法则请求恳求。
3.较严重的高压配置逐步采取精度高、可靠性高的庇护装置，以通常配置按期调换二次回路中的元器件，提高庇护行动的实时性和可靠性。
4.增强能力进修，提高值班人员的济急打击的决断才力，调和好电仪车间与各车间部分的新闻通报，浮现问题实时接洽，为实时举行决断提供参考依据。