事故经过
1、2007年某日，某电厂生产调度室在处理系统发生单项接地报警故障时下达对“发和乙线10kv段进行停电操作，并测试线路绝缘”的指令。运行二班值班员王某和李某二人接令后按照停电程序办理了停电操作票。
2、二人在10kv母线室停电操作中，李某误将发石之线4427刀闸锁打开(应为发和乙线4425刀闸)，王某(监护人)没有确认就对李某(操作者)下达拉开该刀闸的命令。
3、发石乙线4427刀闸带负荷拉开后，造成了2号主变分段多项开关、2号发电机、3、4号厂低变高压侧开关跳闸的严重后果。
事故原因
1、王某和李某二名值班员在执行带电操作中，没有按规定进行唱咏操作票，并按票逐项核实设备编号及操作部位，操作者、监护人都没有认真履行各自的安全职责，粗心大意造成误操作事故。
2、该10kv供电系统的刀闸不是一把钥匙开一把锁，而是一把钥匙开多把锁，在技术上防范措施不到位。
3、发和乙线4427刀闸与发和乙线4425刀闸距离很近，仅30cm，设备编号标志没有明显区别，容易给运行人员造成错觉，引发错误操作。
防范措施
1、加强运行人员岗位培训和安全教育，严格执行停、送电操作票确认制度。每项操作前认真唱票，按票逐项检查核实确认后方可操作。
2、认真分析事故原因，细查系统各环节纰漏，完善技术措施。各刀闸要一杷钥匙开一把锁，名称相近、位置相邻而分段不同的刀闸应在标志上有醒目的警示和区别。
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