一起误操作事故的分析

　　2005-11-03，某220 kV变电站在进行调节主变分接头操作时，由于操作人员误发指令，监护人员严重失职，导致误拉主变220 kV侧开关的误操作事故。事故暴露出操作人员责任心差、综自系统自身功能存在技术漏洞等诸多问题。

　　1事故经过

　　11:48，值班员发现110 kV母线电压超过规定高限值，于是进行调节主变分接头操作。在完成2号主变分接头操作后，随即进行1号主变分接头操作，由主界面进入1号主变分接头操作界面。值班员在点击“主变”(与“降”相应)按钮后，发现鼠标实际点在1号主变220 kV侧开关上(鼠标指针有跳跃现象)，却继续点击“主变”(与“降”相应)按钮，并按正常顺序继续进行主变分接头操作，当值班员使用超级用户权限口令操作完最后一步时，1号主变220 kV侧开关跳闸。

　　2原因分析

　　事故发生后，有关人员到现场对跳闸过程进行了模拟操作并详细分析了事故原因。

　　值班员在点击主接线图上的1号主变进线后，进入操作界面。点击调整主变分接头的“主变”按钮时，误点在1号主变220 kV侧开关上，弹出的对话框为“1号主变220 kV侧断路器”。在发现操作不对时，本该按“撤消”按钮或等待一定时间(20s左右)，让其自动消失，但在该界面未消失且未按“撤消”按钮的情况下，值班员继续按正常顺序进行了1号主变分接头调整操作。由于值班员只注意了对话框的标识发生了变化，而未对对话框内容进行认真核对，误认为是操作主变分接头的对话框，继续操作。最后，值班员输入超级用户权限口令，按“确认”按钮，导致1号主变220 kV侧开关跳闸。

　　3暴露的主要问题

　　(1)操作及监护人员在进行主变分接头操作中，责任心不强，在点击分接头操作指令时，误点击了1号主变220 kV侧开关，且在发现误点击后没有点“撤销”，而是接着点击了“主变分接头”指令。同时，也没有核对对话框所提示的“1号主变220kV侧断路器”操作指令是否依然存在并有效，就输入密码和执行指令，造成误拉开关事故。

　　(2)值班人员业务、技能素质差。对综自操作系统的性能、指令、提示信息等不熟悉、不掌握，在误点了1号主变220 kV侧开关操作指令后，本应点击“撤销”指令进行纠正，但操作及监护人错误地认为，接着点击正确指令便可将错误指令撤销。这也说明针对综自站的岗位技能培训严重不足。

　　(3)综自系统自身功能、界面存在技术漏洞，表现在操作按钮和操作对象对应关系不唯一，逻辑关系不清晰。主变调分头的操作与主变220 kV侧开关的操作在同一画面，易造成误选操作对象，同时系统错误提示功能也不完善。

　　(4)值班员随意使用综自系统超级用户权限。

　　4事故防范措施

　　(1)重新对综自系统进行设置，将有载开关调压操作的画面单独设置。同时，对综自系统进行全面检查，及时进行升级改造、完善，使操作画面、操作对象相互对应，确保“对话框”提示内容明确、清晰、统一。

　　(2)进一步修改、完善现场运行规程及电气操作管理规定。在综自监控系统上操作时，操作人、监护人要认真核对“对话框”所提示的内容；要在操作人大声读出对话框中所提示的内容，并在监护人进行复诵确认后，才能进行操作。

　　(3)切实加强对综自站运行人员的业务技能培训，使运行人员熟悉综自系统的性能、掌握正确的使用和操作方法。

　　(4)加强综自系统操作权限的管理。操作中使用超级用户权限应视同解除五防闭锁操作，在运行规程中要明确规定权限管理要求，严禁未经批准使用超级用户权限。

　　（5）加强安全学习，提高责任心，强化职工的安全意识及事故防范意识。