事故经过
某化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。该厂维修工徐某遵照车间指令，对加氨阀门进行填料更换。
徐某首先找来操作工关闭了加氨阀门前后两道阀门，并牵来一根水管在阀门填料上浇水，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾，又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。
临近岗位的操作人员和安全员发现险情后，纷纷从各处提着消防、防护器材赶来。有的接通了消防水带打开了消火栓，喷水压制和稀释氨雾；有的穿上防化服，戴好防毒面具，冲进氨雾中协助处理。闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，最终事故得到有效控制。
事故原因
1、合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中，没有制订周密完整的检修方案，没有认真落实必要的安全措施，维修工徐某也在没有任何检修方案的情况下盲目接受任务。
2、合成车间领导在获知加氨阀门填料泄漏后，没有给予足够的重视，没有向生产、设备、安全环保部门按程序汇报，只是自作主张，草率行事，擅自处理。
3、当加氨阀门填料冲出有大量氨液泄漏时，合成车间组织不力，指挥不统一，手忙脚乱，延误了事故处置的最佳时间。
4、加氨阀门前后备用阀内漏，合成车间对危险化学品事故处置思想上麻痹，重视不够，安全意识严重不足。人员组织不力，只派一名维修工去处理； 物质准备不充分，现找现领阀门；检修作业未做到“无压当有压、无液当有液、无险当有险”。
预防措施
1、安全环保部责成合成车间把此次加氨泄漏事故编印成事故案例，供全厂各车间、岗位学习，开展事故案例教育，并展开为期一周的事故大讨论，要求人人谈认识，人人写体会，签字登记在案。
2、责成合成车间将此次氨泄漏事故，编制氨泄漏事故处置救援预案，组织全员性的化学事故处置救援抢险抢修模拟演练，要求人人都学会氨泄漏抢险抢修处置方法，把“预防为主”真正落到实处。
3、组织操作工和全体维修工进行化学危险品事故处置方法的安全技术知识培训，组织全员性的消防、防化、防护器材的使用知识培训，在合成车间内形成一道预防化学事故和防消事故的牢固大堤。
4、发动全厂职工提合理化建议，查找身边的事故隐患，力争早发现早整改，及时处理，从源头上堵住事故隐患漏洞，为生产创造一个安全稳定的环境。