2002年6月13日8时30分，×××厂输油车间中间罐区操作工吴某去改罐，由于他责任心不强，在没有看清阀门的情况下，便进行操作，以至于关错阀门，把13#罐43#线(一催化原料线)的阀门关闭。后巡检回头才发现自己改错流程，他随即把13#罐43#线的阀门打开，但已造成一催化装置原料泵抽空11分钟的生产事故。
事故原因分析：
1、罐区安全操作罐制度执行不严。罐区操作工作票制度、流程图挂牌制度和阀门扫牌制度执行不严，操作工吴某在没有看清阀门的情况下，便进行操作，以至于关错阀门。
2、当班的操作工责任心不强，没有加强巡回检查，及时发现吴某关错阀门。
3、当班班长没有尽到做班长的责任，在改流程的重要工作中，没有在现场监督，事后没有尽快核查操作工所改动的工艺流程是否正确。
应吸取的教训和采取的防范措施：
1、加强职工的安全意识的教育，加强职工的岗位技术培训。
2、严格要求职工认真执行工艺流程图和阀门挂牌制度，改罐前要认真核对罐区操作票。
3、重要工艺流程改动，班长到现场监督所改动的工艺流程是否正确。
4、工艺流程改好后，班长尽快到现场重新核查所改动的工艺流程是否正确。
5、车间及时修订和完善罐区各岗位的操作规程，并认真组织职工学习，杜绝误操作的发生。
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