110kV某变运行人员恶性误操作事故

　　2003年5月20日，110kV某变（线路变压器组接线） #1主变及二侧开关需进行年度预试工作，当值人员在执行“#1主变由运行改为主变及二侧开关检修”操作命令过程中，误合“西园丰1327线路（西园1327线路的支接线）接地闸刀”，造成了一次带电合接地闸刀的恶性误操作事故。现将事故情况通报如下：

　　一、事故经过

　　5月20日某变#1主变及二侧开关进行年度预试工作，当值监护人周××、操作人张×二人于6：50到达某变，开始做操作前的准备工作。7:20 市调正令：（1）停用10KVⅠ、Ⅱ段母分BZT；（2）10KVⅠ、Ⅱ段母分开关由热备用改为运行；（3）#1主变由运行改为主变及二侧开关检修。至7:28执行第三项操作任务，因后台机死机无法启动，操作方式改为就地执行，运行操作人员随即将GIS装置柜使用方式切换钥匙切至“就地”。当操作该项任务第十三步“合上西园丰1327开关线路侧接地闸刀”一步时，由于对设备熟知程度不够，监护人周××、操作人张×对西园丰1327开关线路侧接地闸刀是电动操作还是手动操作概念不清，错误地认为闭锁装置解锁钥匙是进行就地操作的工具，而将GIS闭锁装置开放。当操作人和监护人商讨如何操作时，监护人周××随口讲 ：“是这样操作的”，同时做出错误的示范动作，此时由于GIS闭锁装置已开放，结果误合了西园丰1327线路接地闸刀，使某变西园1327线路跳闸；由于西园1327线路所供110kV马园变、110kV中山变母分BZT动作正确，虽未引起少送电、GIS装置因选用了带灭弧功能的接地开关而未造成设备损坏，但已造成了带电合接地闸刀的恶性误操作事故。

　　二、事故原因

　　1、操作人、监护人员业务素质不高、安全意识淡薄、工作责任心不强、对GIS设备操作性能不熟悉。在操作中未执行防误解锁的相关规定、制度，操作中严重违反华东《防止电气误操作安全管理规定》中“防误装置管理”之第八、九条的规定，这是导致本次误操作事故的直接原因。

　　2、运行操作人员执行倒闸操作“六要八步”规定不力，对操作中的“三核对”走过场，在操作过程中，严重违反“八个步骤”第五、六条之规定，习惯性违章是造成本次误操作事故的主要原因。

　　3、运行工区对值班人员GIS组合电气设备的操作性能培训重视不够，对现场防误操作管理规定的制度落实不到位，使得个别运行人员的技术综合素质不能适应目前电网发展速度与发展规模，这是造成本次事故发生的重要原因。

　　系统各单位接到本事故通报后，要立即组织有关人员对本次事故进行全面地分析、讨论，认真、细致地查找本单位在安全生产和安全管理上存在的薄弱环节，举一反三，深刻汲取事故教训，采取切实可行的防范措施，确保电网的安全稳定运行。