关于温州电业局220kV珠山变误操作事故的通报

　　2003年12月12日，220kV珠山变运行人员在操作“珠垂2479开关由开关检修改为副母运行，220kV旁路开关由代珠垂2479开关副母运行改为副母对旁母充电”的过程中，发生一起由于漏投1#主变220kV纵差CT连接片，造成1#主变三侧开关跳闸，引起全所失电的误操作事故。现将事故情况通报如下：

　　事故前运行方式：

　　220kV珠山变现有一台主变（1#主变）、一条出线（珠垂2479线）、一个旁路，接线方式为单母带旁路接线，具体如附图所示。事故前220kV旁路开关代珠垂2479线开关运行，珠垂2479开关处开关检修状态。

　　事故简要经过：

　　2003年12月12日上午，因珠垂2479线220 kV正母闸刀（新扩建设备）与副母闸刀连线进行搭接工作需要，220kV旁路开关代珠垂2479线开关运行。下午16：25工作结束，16：46省调正令：“珠垂2479开关由开关检修改为副母运行，220kV旁路开关由代珠垂2479开关副母运行改为副母对旁母充电。”16：50，监护人高××操作人董××开始操作，当操作至 “放上1#主变220kV纵差CT连接片，取下短接片”时，误将1#主变保护屏上处于连接位置的“1#主变220kV纵差旁路CT端子”当作“1#主变220kV纵差CT端子”，在未进行认真确认的情况下即认为“1#主变220kV纵差CT端子”已处于连接位置无需操作，并将操作票上该步骤打勾。17：41，当操作至 “放上1#主变差动保护投入压板2XB”时，1#主变差动保护动作，珠垂2479线开关及主变110kV、35kV侧开关跳闸。18：10珠山变110kV母线由珠塘1139线送电恢复运行。事故损失电量4.8万千瓦时。

　　事故原因和暴露出的主要问题：

　　1、  当值操作人员工作责任心差、安全意识不强，执行“六要八步”流于形式，操作中未认真核对设备状态，漏项操作，是造成此次事故的主要原因。

　　当值操作人员对主变纵差保护的接线原理以及差流的概念模糊不清，在操作到 “检查1#主变差动保护差流正常”时，发现C相差流为1.3A，没有引起重视并及时查明原因，在放上主变差动投入压板时，差动保护动作出口跳闸。这是导致这一事故发生的重要原因。

　　3、  保护屏设计不合理，反措不到位。主变纵差旁路CT切换端子在主变保护屏和旁路保护屏上重复配置，且主变保护屏上“1#主变220 kV纵差CT”和“1#主变220kV纵差旁路CT”两组端子在屏底排列，并且主变保护屏上“1#主变220kV纵差旁路CT”端子未做好防范措施，给操作留下了安全隐患 。

　　4、  温州局变电运行工区对变电运行人员在培训管理和操作管理方面还存在问题。具体反映在：一是当值操作人员对现场设备不熟悉，主变保护屏上“1#主变220 kV纵差CT”和“1#主变220kV纵差旁路CT”两组端子在屏底排列，而“1#主变220kV纵差旁路CT”端子正常时规定连接片就应在放上位置（靠220kV旁路保护屏上的1#主变220kV纵差旁路CT端子进行正常切换操作），对此运行人员不了解。二是1#主变差动保护差流“正常”值到底为多少，操作人员心中不清楚，操作票上也未作说明。

　　时近年底，公司系统各单位基建、生产任务繁重。希望各单位要严格按照省公司近期发出的“关于进一步加强安全生产工作的紧急通知”要求做好各项安全生产工作，并认真从本次事故中汲取教训，举一反三，尽快落实各项反事故措施；认真开展熟悉现场设备和危险点分析及预控活动，进一步完善典型操作票；严格执行“两票三制”和“六要八步”操作管理规定及现场安全工作规程；加强对职工的工作责任心和安全意识教育；正确处理安全与进度、安全与效益之间的关系，做到安全生产层层把关、安全措施处处落实，防止人身和其它人员责任性事故的发生，确保省公司年度安全生产目标的顺利实现。