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某省电力公司“5.17”重大人身伤亡事故

2008-10-28   来源:安全文化网    热度:   收藏   发表评论 0

  事故经过:某公司两台600MW超临界燃煤发电机组工程,由某电建一公司承包施工;河北电建调试所负责调试;河北电建监理公司实施监理。

  该工程于2006年3月进入分部试运阶段。2006年5月14日23时48分正式开始蒸汽吹管,至5月17日23时顺利完成了23次吹管。5月17日23时52分,操作人员开启吹管临吹阀,进行第24次吹管,23时53分,听到吹管声音异常,立即关闭吹管临吹阀,23时57分锅炉灭火停炉。经检查发现,位于吹管系统末端的消音器堵板由于焊口开裂吹落,蒸汽吹向化学水化验室,将已封闭的化学水化验室门吹开,高温蒸汽涌入化学水化验室,造成正在室内进行正常运行、调试、维护的11名工作人员灼烫伤,5人死亡、2人重伤、4人轻伤,其中两名重伤人员也于6月9日和16日相继死亡。

  事故原因分析:

  1、调试所制定的“蒸汽吹管调试措施”、“蒸汽吹管补充措施”符合原电力工业部“火电机组启动蒸汽吹管导则”的要求。

  2、吹管过程中的工艺过程、安全措施可行,吹管过程控制和运行正常并已吹过23次。

  3、经现场仔细查看,消音器存在严重缺陷是事故发生的直接原因:

  (1)消音器堵板设计为平板且平板与筒体“角焊缝”设计为非焊透结构,设计不合理。

  (2)角焊缝的高度偏小,不符合标准要求。

  (3)角焊缝存在严重的未熔合、未焊透等缺陷。

  消音器在长期使用中,由于热疲劳应力的反复作用,致使消音器堵板“角焊缝”缺陷处产生裂纹源,在运行中裂纹源逐渐扩展,造成角焊缝瞬间发生断裂,堵板脱开并被蒸汽吹走,致使高温蒸汽直吹出去,灼烫造成人员伤亡事故。故消音器堵板与筒体结构角焊缝设计不合理、制造工艺不符合有关标准要求,是事故的主要原因。

  暴露问题:

  1、电建公司租用的消音器,虽在其它建设工地使用过,现场也按《火电工程调整试运质量检验及评定标准》的有关规定进行了外观观察,未发现问题;但由于结构原因,对内部可能存在的缺陷难以发现,暴露出对此类非标设备缺乏有效的检测手段。

  2、在租赁设备合同管理、非标产品质量检验和使用方面存在制度不健全,管理不规范,措施不到位等问题。

  3、施工、监理单位安全防范意识不强,对现场风险辨识、危险点分析不够,没有预想到处在吹管系统末端的消音器堵板可能脱落,因而没有对可能造成的后果采取防范措施。

  4、施工企业所承揽的工程点多面广、工期紧张、任务繁重,导致其管理、技术力量以及施工资源相对分散,现场安全技术管理相对削弱,在施工组织管理及安全技术保障措施等方面存在漏洞。

  5、省电力公司对所属施工企业安全生产监督、检查、教育、指导等方面还存在薄弱环节。