发电机异步启动事故的剖析

　　1995年11月10日，某发电厂#3机组小修后，需要对#3发电机励磁变过流速断保护做静态试验时，由于运行人员检查不到位，无票操作，加之对试验可能引起的后果认识不足，造成#3发电机异步启动，致使发电机转子及轴瓦烧损。

　　1、事情经过

　　11月10日上午8：30电气继电保护班电话联系电气运行班长，准备对发电机励磁系统做静态试验，要求电气运行人员合上#3发电机7503主油开关及MK灭磁开关的操作动力保险器，9：50合上#3发电机MK开关，当合上7503开关后，造成#3发电机异步起动，#3机主变控制屏后上部有弧光，3号主变220KV、110KV侧电流表指示到头。主盘警铃响，喇叭叫，2203、1103、103、603开关红灯闪光，#3主变跳闸，#0电抗器联运成功。立即手动拉开7503开关。经检查发现#3发电机过流保护掉牌，#3发电机本体两端冒烟且有焦糊味，#3发电机出口7503刀闸在合闸位置。10：10#3主变投运，发电机、轴瓦经抢修后于12月1日2：10并网。

　　2、原因分析

　　#3机组小修时，电气保护班在#3机励磁变新装一套过流速断保护，需要做该保护静态试验动作跳#3发电机出口7503开关，以观察保护动作情况，此工作需要运行人员配合试验。由于7503刀闸在小修过程中不知何人何时合上了（后经核实系变电班人员调整该刀闸后未及时拉开），运行人员在做试验时由于责任心不强，未严格执行操作票制度，没有检查7503刀闸合、断状况就开始做试验。当合上#3机MK开关后，在合上7503开关时，造成#3发电机异步启动，转速最高至626转/分，转动6.5秒跳闸。这完全是一次运行人员违反操作票制度而造成的设备损坏事故。

　　3、事故暴露的问题

　　1）、对违章现象查处不严。《安规》中对高压配电室的钥匙管理做了明确规定，但执行的不严格，总认为无关紧要、无所谓，发现未登记也只是说说而已，从而导致了事故的发生；检修人员私自改变运行方式，未及时与运行人员联系。

　　2）、小修后试验工作的“三措”不到位。从近年来安全管理上提出的“三措”、“危险点分析与预控”，无疑对安全生产起到了保障作用。

　　3）、执行“两票三制”不严格。运行人员在执行操作票中存在不预演、不唱票现象，尤其是简单的操作更不重视；办理工作票时未到现场就地开工现象时有发生。

　　4）、班组安全管理水平低，纪律松驰。班长第一次安排了二人配合电气试验工作到试验工作开始时人不在了，临时安排了另外二个人。班长和操作人认为前面二个人检查过了，就未去检查设备。操作人合开关时问班长是否合开关，班长说合吧。结果造成异步启动。

　　4、为防止电气误操作事故的再次发生，我们主要从以下几个方面采取防范措施。

　　1）、加强技术培训，提高人员素质（一些事故的发生与人员技术素质不高有直接原因）。提高职工的技术水平刻不容缓。

　　(1)提高操作技能。它包括熟悉“安规”、两票的规定，能够正确地在一定时间内熟练地填写各种方式下的操作票；熟知工作票执行的全过程，正确、规范地办理工作票；能够在实际工作中规范化地进行各种倒闸操作。

　　(2)培养事故处理的应变能力。电力事故的发生往往是突发性的，而且伴有许多不正常的工作状态，如果没有良好的应变能力，就可能在处理事故时。发生误判断、误操作，造成事故扩大。如慌乱中走错间隔，发生带负荷拉刀闸等等。

　　(3)提高对设备的简单维护、保养能力。职工应自觉学习，在意识上、思想上由“要我学习”变为“我要学习”，不断提高自身的技术水平，生产中也就多了一道安全屏障。

　　2）、完善防误闭锁装置，加强防误操作装置的管理

　　防误闭锁装置是防止电气误操作事故的强制性技术措施。当人为因素造成失误时，如果有完善、可靠的防误闭锁装置是可以防止误操事故发生的。在变电站安装电气防误或可靠的机械闭锁装置。要根据总公司防误装置管理规定，结合现场具体情况完善防误措施。完善对临时接地线的防误措施。对电气(机械)防误闭锁装置使用情况进行调查汇总，从组织措施与技术措施逐步加以完善。

　　3、防范策略

　　1）、抓好班组管理。班组是供电企业的“细胞”，既是安全管理的重点，也是创建“安全先进班组”和反习惯性违章与反事故斗争的主要阵地。根据调查分析，90％以上的事故发生在生产班组，事故的直接原因都是在班组生产中违章指挥、违章作业或者各种隐患没有被及时发现和消除造成的。因此，供电企业要真正使习惯性违章销声匿迹，抓好对班组的管理无疑是重中之重。一要抓好日常安全意识教育，提高职工自觉遵章守纪、自我保护的意识。二要抓好岗位培训，安全培训做到理论学习与现场实际相结合、安全责任与现场管理相结合、反习惯性违章与反事故斗争相结合。三要开好班前会，重点抓好班前会和现场工作危险点分析。四要建立班组联防互控制，最大限度地扼制违章现象的发生。

　　2）、现场管理是重点。要抓好现场安全管理，安监人员要经常深入现场，不放过每一个细节。要认真落实“四个凡事”，即：凡事有人负责，凡事有章可循，凡事有人监督，凡事有据可查。在生产一线查找习惯性违章疏而不漏，纠违章铁面无私，抓防范举一反三，搞管理出新招，居安思危，防患于未然，把各类事故消灭在萌芽状态，确保安全生产顺利进行。同时，应加强现场作业环境的管理，不断改善作业条件，保障职工的人身安全。

　　3）、加强工作责任心。安全生产的三大要素是：人的素质，规章健全，设备健康，其中人是关键。一个人如果没有工作责任心，即使你的文凭再高，技术再熟练，规章制度再完善，施工计划书、指导书写得滴水不漏，也保不了你不出事故，因为人的作业行为不仅受其技术水平的影响，还受其思想认识和心理活动的支配。习惯性违章是人的一种有意差错，是明知故犯。

　　4）、大力推行标准化、规范化作业。标准化作业是在有关规程的指导下，从工作准备到实施的每一个具体步骤和操作方式都纳入规范化的轨道，大大减少了随意作业的机会，是防止员工违章和伤亡事故的有效措施。