2007年5月24日9时左右，临武县金江镇凤凰岭煤矿+200水平四石门工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成工作面13名作业人员死亡，省安全生产专家委员会事故技术鉴定组受事故联合调查组的委托，对这起事故发生的直接原因进行技术鉴定。通过对事故现场的勘察、询问有关人员、查阅相关图纸资料，现就这起煤与瓦斯突出事故作出如下技术鉴定：
一、矿井基本情况
一）煤矿概况
凤凰岭煤矿属合伙企业，于2001年建井，2002年12月建成投产，矿井申办的采矿许可证、生产许可证确定其生产规模为1.00万吨/年，2006年实际生产1.5万吨。
该矿井位于临武县金江镇木冲村，距临武县城15km，距郴州市区72 km，煤矿有简易公路通乡村公路，乡村公路与临武县至郴州市省道相连，交通较方便。
矿井依法取得了“五证一照”，即采矿许可证证号为4300000520153，有效期是2005年3月至2008年3月；安全生产许可证证号为（湘）MK安许证字[2006]1790号，有效期是2006年3月7日至2009年3月7日；生产许可证证号为X181108001Y1，有效期是2005年5月8日至2008年2月29日；矿长蒋田林经长沙安全培训中心培训合格，取得了矿长安全资格证，证号为湘煤安字第A050464号，有效期是2005年5月29日至2008年5月29日；矿长资格证，证号：001790，有效期到2009年3月。煤矿2003年9月29日申办了工商营业执照，注册号为4300002200646，2005年进行了年度检验。
矿井作业方式为“三.八”制，即三班作业，每班作业时间为8小时。
二）矿井开采条件
1、矿井地质特征
矿井位于大岭背斜东翼，井田西翼有木冲向斜南端收敛处在井田内通过，南面受F3断层的影响，矿井内的小断层和褶曲较发育，主要是倾向褶曲和次一级褶曲较多。
含煤地质时代属二迭纪龙潭组，区内共含煤17层，主要可采煤层有2层，即11号煤层和12号煤层，本矿井主采煤层为12号煤层。
井田地层大致走向SN，倾向SW，倾角20∽70°，地质构造为单斜构造。
2、煤层及顶底板
矿井主采12号煤层，该煤层为灰黑色，半亮型，粉末状，煤层平均厚度为2.58m，倾角20∽70°，煤层中有夹矸。
伪顶为炭质泥岩，平均厚度2m，直接顶为页岩或泥岩，平均厚度4-5m；底板为细砂岩或泥岩。
3、矿井瓦斯
该矿井2006年瓦斯等级鉴定经省煤炭工业局审批，以湘煤行[2007]24号批复，相对瓦斯涌出量42.8m3/t，二氧化碳40.68 m3/min，鉴定为煤与瓦斯突出矿井。
三）生产情况
1、矿井开拓
矿井采用斜井多水平开拓方式，共有2个可行人井筒，即主井和风井。主井主要功能是进风、提升、行人和管线安装。主井井口标高+324.0m，落底标高为+123m，井筒倾角28°，主井在+200m标高布置一个甩车道，形成+200水平生产系统。风井井口标高为+346m ，落底标高为+206m。
由于+123水平在2006年以前开采结束，矿井现在主要生产水平为+200水平，分为南北两翼布置，事故班，只有+200水平四石门顶板沿煤巷与第二联络巷贯通地点垮塌处两头作业，相邻的五石门、六石门没有作业。
2、矿井通风
矿井通风方式为中央并列式，风井安装了二台抽风机，主扇风机型号为FBCNo11.2/30，功率30kw，备用扇风机型号为FBCNo11.2，功率15 kw，现场勘察实测主井总进风量604m3/min，总回风巷风量实测997 m3/min。说明该井有多处漏风点，漏风量达393 m3/min。
+200水平北运输巷与四石门交叉点安装了2台BT52型局部通风机，功率5.5KW，选用Ø300mm阻燃风筒供风，其中1台供四石门顶板巷，另1台供四石门第二联络巷，供顶板巷的局部通风机在运转，供第二联络巷的局部通风机没有运转。
+200水平北运输巷距四石门交叉点18m处安装了2台BT52型局部通风机，功率5.5KW，选用Ø300mm阻燃风筒供风，其中1台供五石门工作面，没有开。另1台局部通风机供六石门工作面，正在运转。
3、矿井安全管理
设矿长1人，负责煤矿的全面管理工作，设有安全副矿长1人，负责安全、防突管理，生产副矿长2人，负责井下生产施工管理，由临武县煤炭局派驻矿技术员1人，负责井下生产技术、一通三防技术管理，各班分别设有值班长1人，负责当班现场安全生产管理及瓦斯检查工作。
四）灾害防治情况
1、安全监控系统
该矿安装了一套型号为KJ101安全监控系统，江苏镇江煤电子有限公司制，配置1个KJ101GPRS联网数据控制器，1台三星1610打印机，1台电脑，1台液晶显示器，1个电源箱。监控系统显示有4个甲烷传感器传输数据，4个甲烷传感器分别安装在采煤二工作面、采煤三工作面、掘进工作面、总回风巷。
2、防突措施设备
矿井有1台电煤钻、有Φ42mm钻杆9.6m，用于瓦斯预测预报及校检，有1台KHYD40型扩孔钻机，电机功率2.2kw。有Φ100mm扩孔钻杆10.6m，用于施工防突措施。
矿井有2台MD-2瓦斯突出危险性检测预测预报解吸仪，其中1台完好，1台已坏。
3、瓦斯抽放系统
该矿在+200水平南北交叉点摆了一台2S5101-080型瓦斯抽放泵，电机型号YB80-132，功率5.5kw，抽放泵没有安装抽放管路，没有使用。
4、防突队伍
据调查，矿井配备了4名防突人员，负责矿井防突管理和防突措施施工。
二、事故地点及相邻区域基本情况
1、事故地点基本情况
事故地点是+200水平四石门第二联络巷与顶板沿煤巷贯通处。四石门是从+200水平北运输巷F16号测点开门，石门掘进到30m揭煤，从底板到顶板施工了22m煤门，然后沿煤层顶板和煤层底板分别布置煤顺槽，底板沿煤巷施工到7m处做了一个回风天眼贯通+206m回风巷，形成通风系统，在底板沿煤巷18m处布置第一联络巷与顶板沿煤巷11m处贯通，联络巷长18m，贯通后，从联络巷8m处布置一个天眼贯通+206m回风巷，形成通风系统，底板沿煤巷和顶板沿煤巷继续往前施工，底板沿煤巷施工到34m处布置第二联络巷，第二联络巷施工到8m处布置一个天眼贯通+206m回风巷，形成通风系统后，再与顶板沿煤巷27m处贯通，第二联络巷长14m，根据煤矿实测工程平面图，顶板沿煤巷没有超前贯通点5m。
2、相邻区域基本情况
+200水平四石门以北还有2个石门，即+200水平五石门和六石门。
五石门是从+200水平北运输巷F19测点进去2m的地点开门，石门长23m，该石门在进去3.5m处布置一条岩上山与+206m标高回风巷贯通，开成通风系统，事故当班没有施工。
六石门是从+200水平北运输巷F22测点处开门，石门已施工长28m，在距石门口14m处已施工2m回风天眼，石门前方工作面揭煤时，工作面已垮塌，事故当班没有作业。
三、事故发生及抢救经过
1、事故前工作面作业情况
5月19日早班，第二联络巷与顶板巷贯通距离相差2m，生产副矿长蒋友生交待当班带班长，要求只打2个炮眼，震动性放炮贯通，5月19日早班，施工人员实际打了5个炮眼，由于顶板沿煤巷没有超前贯通点5m，瓦斯释放不够，加上打眼装药不当，放炮后，贯通地点空棚高达1米多，长达2米多。5月19日中班至21日中班出煤后架棚，由于棚上垮空，架棚后没有用木垛接顶，5月21日中班临武县煤炭局检查人员到四石门检查发现“顶板沿煤巷与第二联络巷交接处空顶严重”的隐患，立即下达了“要求立即加强支护，严禁空顶作业” 的整改意见。
第二联络巷与顶板沿煤巷贯通后，煤矿准备回采，考虑开采时瓦斯涌出量大，准备开采前先排放瓦斯，在+206m标高回风巷施工了一条排放瓦斯的巷道，5月21日晚班开工，22日晚班已施工完，排放瓦斯巷长约4m。
由于贯通地点棚上垮空，架棚后没有用木垛接顶，加上施工排放瓦斯巷放炮的震动，第二联络巷与顶板沿煤巷贯通地点又垮塌，5月23日早班，煤矿安排人员开始在垮塌地点修理出煤，到23日晚班止，3个小班共出煤100多斗（车）。
2、事故发生经过
5月24日中班（8∽16点钟）由值班长罗方平带领14名作业人员下井，约8点30分钟来到工作面，值班长罗方平分工，安排舒小平、张家友、黄克兴、舒延绿、向昌济等5人在+200水平四石门顶板沿煤巷修理出煤，另安排贺达光、王康益、王文、肖洪福、陈玉铁、刘助希、侯启学等7人在第二联络巷修理出煤，贺显卫和舒和清 2人到+200水平运输巷推车，罗方平本人值班兼检查瓦斯。9点钟左右，四石门顶板沿煤巷出煤1车，第二联络巷出煤2车，当2个工作面正在出煤时，原垮塌巷道突然冒顶诱导瓦斯突出，工作面作业人员和值班长罗方平等13人在撤退中瓦斯窒息死亡。推车工贺显卫推着第3车煤来到井底车场，看到从运输巷涌来好大的尘雾，也不知发生了什么情况，来到井底车场电话机旁问舒和清是什么事，恰好这时，地面打来电话，要贺显卫和舒和清到工作面把作业人员喊出来，舒和清说有点头痛，要贺显卫去叫，当贺显卫往里走了5m，就晕倒在地，舒和清看到贺显卫倒地了，立即给地面打电话说出事了，生产副矿长蒋本义（又叫蒋本利）接到电话后，立即带领2人下井抢救，在井底车场将贺显卫和舒和清救出井。
3、事故抢救情况
5月24日9点10分左右，蒋本义在地面绞车房附近发现主井井口风流异常，走到井口给抽风机房司机小谢打电话，问抽风机是否正常运转，小谢说在抽风，蒋本义打电话到井底车场，要贺显卫和舒和清到工作面把作业人员喊出来，舒和清说有点头痛，要贺显卫去叫，当贺显卫往里走了5m，就晕倒在地，舒和清看到贺显卫倒地后，立即给地面打电话说出事了，生产副矿长蒋本义接到电话后，立即带领2人佩戴自救器下井进行抢救，首先在井底车场发现贺显卫和舒和清倒地，能说话，立即救出井。随后安全副矿长李文斌、生产副矿长蒋友生下井与另一个生产副矿长蒋本义一起进行抢救，当抢救人员走到+200水平新运输巷距贯通老运输10m左右的地点，发现罗方平和贺达光2人倒地，已遇难。继续往里走，走到四石门反向风门外发现1人倒地，头朝外俯卧，已遇难，在反向风门中间又发现1人俯卧倒地，已遇难，进入四石门顶板沿煤巷发现2名俯卧倒地，已遇难，四石门底板沿煤巷风障后发现2人头朝外俯卧倒地，已遇难，相距15m又发现2人头朝外俯卧倒地，已遇难，到第二联络巷搜索，没有发现人，过一会儿抢救人员上来了，经询问事故幸存者舒和清，说井下还有人没有出来，安全副矿长李文斌、生产副矿长蒋友生、蒋本利又再次下井继续寻找，约晚上11点钟左右，在四石门顶板沿煤巷垮塌处的煤堆下找到了3名遇难者的尸体， 至此，抢救工作结束。
四、现场勘察与分析
1、勘察时间：
2007年5月25日10点10分至21点30分。
2、现场勘察情况：
1）勘查路线：
主斜井→+200水平井底→+200水平石门→+200水平新改运输巷→+200水平运输巷→+200水平四石门→事故地点→返回+200水平运输巷→+200水平五石门→+200水平六石门→返回+200水平运输巷→+200水平井底→主斜井→返回地面。
2）勘察情况：
①通风情况
主井进风，经实测矿井总进风量604m3/min。
现场勘察的通风路线是：主井→+200水平井底→+200水平新改运输巷→+200水平运输巷→+200水平四石门→四石门顶板巷→联络巷→回风天眼→+206标高回风巷。
主井→+200水平井底→+200水平新改运输巷→+200水平运输巷→+200水平五石门→回风岩上山→+206标高回风巷。
+200水平北运输巷与四石门交叉点安装了2台BT52型局部通风机，功率5.5KW，选用Ø300mm阻燃风筒供风，其中1台供四石门顶板巷，另1台供四石门底板联络巷，供顶板巷的局部通风机在运转，供联络巷的局部通风机没有运转。
+200水平北运输巷距四石门交叉点18m处安装了2台BT52型局部通风机，功率5.5KW，选用Ø300mm阻燃风筒供风，其中1台供五石门工作面，没有开。另1台局部通风机供六石门工作面，正在运转。
②通风设施
+200水平北二石门、北三石门进去5m处设有密闭，四石门进去8m设有一组反向风门，反向风门间距4m。
③甲烷传感器安装情况
+200水平北运输巷距三石门1m处有1台KJF19型监控仪主机，四石门与+206m回风巷的联络上山口安装一个KJ01-45型甲烷传感器，四石门顶板沿煤巷距垮塌处8m安装一个KJ01-45型甲烷传感器，四石门底板巷距垮塌处10m安装一个KJ01-45型甲烷传感器，3处甲烷传感器均断电，没有显示瓦斯浓度。
④瓦斯抽放情况
+200水平一石门口安装1台2S5101-D80瓦斯抽放泵，电机型号YB80-132，功率5.5kw，没有安装瓦斯抽放管，也没有接上电源。
⑤防突措施工具
+200水平四石门底板第二联络巷距垮塌处2m有1台电煤钻，四石门底板巷在第一联络巷开门处有1台KHYD40型扩孔钻机，电机功率2.2kw。四石门3处地上放有Φ42mm钻杆9.6m，2处地上放有Φ100mm扩孔钻杆10.6m。
⑥支护情况
四石门岩巷段大部分为裸体巷，靠近煤巷段为梯形木棚支护，四石门煤巷全部为梯形木棚支护，规格为：上宽1.4m，下宽2.7m，净高1.82m,除四石门顶板沿煤巷与第二联络巷靠近垮塌处看到一架棚梁垮落，后路其它支架没有明显破坏，有3架棚子有断梁折柱。
⑦瓦斯检查情况
由随技术专家组现场勘察的救护队员检查瓦斯，四石门反向风门处检查CH4为0%，四石门顶板沿煤巷第一联络巷开门处检查CH4为0.1%，四石门顶板沿煤巷垮塌处检查CH4为0.5%，四石门第一联络巷回风天眼下检查CH4为2.8%，四石门底板沿煤巷检查CH4为2.8%，四石门第二联络巷垮塌处检查CH4为3.1%。
⑧垮塌地点描述
四石门顶板沿煤巷垮塌处有煤，堆积到棚顶，自然堆积状，堆积倾角约50°，垮落的煤堆分选性不明显，巷道底板有少量的粉煤，支架棚梁上粉煤灰极少，距该垮塌处2m处有1个矿车，矿车里有约200kg的煤，矿车里还有2个撮箕，矿车旁有1个扒子，从矿车前后的钢轨看，没有明显的移动。
四石门第二联络巷垮塌处有煤，堆积到棚顶，堆积状态自然，没有明显的抛物线，堆积倾角约40°，垮落的煤堆有分选性，巷道后路底板有一层较薄的粉煤，靠近垮塌处支架棚梁上有少量粉煤灰，距该垮塌处2.5m处有1个矿车，矿车里有约300kg的煤，矿车旁有2个撮箕，有1个扒子，从矿车前后的钢轨看，没有明显的移动。
⑨其它
+200水平运输巷距一石门5m处设一个避难硐室，距四石门18m处设一个避难硐室，但设施不齐全。
3、井下相邻区域勘察情况
+200水平四石门相邻区域的采掘工作面有五石门和六石门，现场勘察看到：+200水平五石门里面已打栅栏，外面是岩石上山，没有煤与瓦斯突出迹象。六石门距石门口14m正布置回风天眼，天眼下没有堆积煤，棚上没有冒落空洞，石门前方工作面揭煤后已垮塌，从垮落的煤矸看，垮落的时间较长。
五、事故基本要素认定及依据
1、事故发生时间的认定
据对事故幸存者贺显卫的调查，推车工贺显卫9点钟左右推着工作面出的第3车煤来到井底车场，看到从+200运输巷涌来好大的烟雾，随后不久就晕倒在地。据对生产副矿长蒋本利调查，他在地面绞车房附近发现主井井口风流异常是9点10分左右。查阅安全监控系统，系统只储存有5月23日传输的甲烷浓度数据。因此，根据对当事人贺显卫和蒋本利的调查，看到的井下风流反向时间基本一致。
因此，认定这起事故发生的时间是2007年5月24日9点钟。
2、事故地点的认定
+200水平北翼有三个采掘地点，根据现场勘察和对有关人员的调查了解，对三个采掘地点逐一进行排查，排查的主要事实有：
①据对有关人员的调查，事故当班+200水平五石门和六石门均没有安排作业人员作业。
②事故后，专家组对+200水平五石门和六石门进行了现场勘察，现场看到：+200水平五石门里面已打栅栏，外面是岩石上山，没有煤与瓦斯突出迹象。六石门距石门口14m正布置回风天眼，天眼下没有堆积煤，棚上没有冒落空洞，石门前方工作面揭煤后已垮塌，从垮落的煤矸看，垮落的时间较长。根据现场勘察情况，发生事故地点不是+200水平五石门和六石门。
③四石门顶板沿煤巷与第二联络巷贯通地点垮塌，根据煤矿实测工程图和现场实测巷道，顶板沿煤巷垮塌4m，第二联络巷也垮塌4m，从一个垮塌地点两处巷道现场勘察看到，四石门顶板沿煤巷垮塌地点有煤，堆积到棚顶，自然堆积状，堆积倾角约50°，垮落的煤堆分选性不明显，巷道底板有少量的粉煤，支架棚梁粉煤灰极少，距该垮塌处2m处有1个矿车，矿车里有约200kg的煤，矿车里还有2个撮箕，矿车旁有1个扒子，从矿车前后的钢轨看，没有明显的移动。再到第二联络巷勘察，发现第二联络巷垮塌地点有煤，堆积到棚顶，堆积状态自然，没有明显的抛物线，堆积倾角约40°，垮落的煤堆有分选性，巷道后路底板有一层较薄的粉煤，靠近垮塌处支架棚梁上有少量粉煤灰，距该垮塌处2.5m处有1个矿车，矿车里有约300kg的煤，矿车旁有2个撮箕，有1个扒子，从矿车前后的钢轨看，没有明显的移动。
综合分析，四石门顶板沿煤巷与第二联络巷贯通地点垮塌处有煤与瓦斯突出的特征，因此，认定事故地点是四石门顶板沿煤巷与第二联络巷贯通地点。（突出地点示意图）
3、事故死亡人数的认定
根据专家组的调查了解和临武县人民政府《关于重新核实临武县金江镇凤凰岭煤矿“5.24”瓦斯突出事故的情况汇报》，核实事故死亡人数为13人，死亡人员基本情况如下：
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姓名 |
性别 |
年龄 |
工种 |
住址 |
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罗方平 |
男 |
44 |
带班长 |
临武县大冲乡柳塘村 |
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贺达光 |
男 |
39 |
大工 |
溆浦县两个坪镇荷花村六组 |
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王康益 |
男 |
48 |
小工 |
新化县西河镇乌山村 |
|
王文 |
男 |
24 |
小工 |
新化县西河镇寨前居委会 |
|
肖洪福 |
男 |
37 |
小工 |
新化县西河镇铁石村 |
|
陈玉铁 |
男 |
37 |
小工 |
新化县天门乡高田村 |
|
刘助希 |
男 |
46 |
小工 |
新化县西河镇段家村 |
|
舒小平 |
男 |
47 |
大工 |
溆浦县中都乡毛坡头村五组 |
|
张家友 |
男 |
36 |
小工 |
溆浦县中都乡毛坡头村五组 |
|
黄克兴 |
男 |
38 |
小工 |
溆浦县龙王江乡白竹坪村五组 |
|
舒延绿 |
男 |
44 |
小工 |
溆浦县龙王江乡白竹坪村五组 |
|
向昌济 |
男 |
36 |
小工 |
溆浦县中都乡中联村 |
|
侯启学 |
男 |
52 |
大工 |
沅陵县借母溪乡曹家村溶里组 |
其人员遇难地点分别是：+200水平新运输巷距贯通老运输10m左右的地点处发现2名遇难者尸体，在四石门反向风门处发现2名遇难者尸体，四石门顶板沿煤巷发现2名俯卧倒地，四石门底板沿煤巷风障后发现2人相距15m又发现2人，在四石门顶板沿煤巷垮塌的煤堆中找到3名遇难者尸体。（见伤亡人员分布示意图）
因此，认定这起事故死亡人数为13人。
4、事故类别的认定
根据事故现场勘察情况和事故后对有关人员的调查，综合分析，认为这起事故具有煤与瓦斯突出特征：
①第二联络巷垮塌处煤堆有分选性，巷道后路底板有一层较薄的粉煤，靠近垮塌处支架棚梁上有少量粉煤灰。
②顶板沿煤巷和第二联络巷在贯通处各垮塌巷道长达4m。
③事故发生时，推车工贺显卫在+200水平井底车场看到从运输巷涌出好大尘雾。据对生产副矿长蒋本利的调查，他在地面绞车房附近发现主井井口风流异常，证实发生事故时井下风流反向。
④事故发生时有大量瓦斯涌出，事故发生的瞬间，涌出大量瓦斯造成井下风流反向，瓦斯逆流到+200水平井底车场，推车工贺显卫在井底车场因瓦斯窒息晕倒，根据临武县矿山救护队于5月24日18时对事故现场的侦察报告，+200水平四石门第一联络巷口CH4浓度达30%。
⑤遇难者均为窒息死亡。
根据以上特征，综合分析，这是一起因煤体大面积垮塌诱导煤与瓦斯突出。
因此，认定事故类别为煤与瓦斯突出。
5、煤与瓦斯突出量
①突出煤量
根据四石门顶板沿煤巷与第二联络巷贯通地点垮塌处现场勘察，第二联络巷垮塌4m，顶板沿煤巷垮塌4m，诱导煤与瓦斯突出后，垮落的煤将巷道全部充填至棚顶，现场测定的支架规格上净宽1.4m，下净宽2.7m，净高1.82m，净断面为：(1.4+2.7)×1.82÷2=3.73m2
其突出煤量：3.73×8×1.5= 44.76吨。
认定其突出煤量为44.76吨。
②瓦斯涌出量
煤与瓦斯突出后，通风断面减少，风量相对会减少，据现场勘察时测定，矿井总进风量604 m3/min，救护人员18点30分左右到+200水平运输巷F点（罗方平和贺达光遇难点）时瓦斯浓度为0.2％，煤与瓦斯突出时，其瓦斯浓度可达到20％，其浓度的瓦斯由604 m3/min风量将其带走降低到0.2%，因此，按20％瓦斯浓度均匀递减，60分钟递减梯度为2.1％，采用等差数列求和公式Sn=n(a1+an)/2,取事故后，+200水平运输巷F点（罗方平和贺达光遇难点）总进风量为604m3/min，求出其瓦斯突出量为5795.3m3。
因此，认定这起瓦斯突出量为5795.3 m3。
六、事故直接原因
根据事故现场勘察情况和事故后对有关人员的调查，初步分析认为事故的直接原因是：
1、四石门煤巷工作面处在地质变化带内，煤层结构复杂，煤层变厚变松，煤层透气性较差，煤层赋存瓦斯含量大，开采第一分层时，瓦斯涌出量大。
2、+200水平四石门顶板沿煤巷与第二联络巷贯通时，由于顶板沿煤巷没有超前贯通点5m，瓦斯排放不够，加上打眼装药不当，贯通地点放炮后空棚高达1米多，长达2米多，且未及时支护，也未用木垛接顶，在施工206m标高的排放瓦斯巷接近顶板沿煤巷与第二联络巷贯通地点棚顶时，放炮后产生的震动造成贯通地点原空棚处垮塌，垮塌后没有及时进行处理，连续3个班违章在垮塌处出煤100多斗（车），致使垮塌后形成空顶与排放瓦斯巷连通，形成一个较大的空顶区，当5月24日中班（8∽16点钟）再次出煤时，空顶面积再次扩大，空顶周边煤层失去平衡，煤层再次垮塌时诱导了煤与瓦斯突出。
3、瓦斯突出后，瞬间涌出的大量瓦斯造成矿井通风系统风流反向，大量瓦斯迅速逆流到+200水平运输巷及主斜井，致使第二联络巷7名作业人员、顶板沿煤巷2名作业人员和值班长罗方平在撤退中瓦斯窒息死亡，顶板沿煤巷3名作业人员当场被垮落的煤埋住后瓦斯窒息死亡，在+200水平井底车场的贺显卫和舒和清二人轻度受伤。
七、结论
通过对事故直接原因的分析，专家组认为这是一起因局部地质变化煤层变厚变松，没有及时采取有效的防止煤体垮塌冒顶措施，导致煤体大面积垮塌，诱导煤与瓦斯突出事故。
八、建议
1、严格按煤与瓦斯突出矿井管理，严格执行“四位一体”的防突措施，特别要培训一支合格的专业防突队伍，进行预测预报。
2、完善矿井安全监控系统，配齐各类传感器。传感器的设置数量、设置位置必须符合