手拉葫芦配合失误事故

　　1．事故简介

　　1989年11月1日，某钢铁公司炼铁厂工人在修理风口弯头时，在手拉葫芦（倒链）的作用下弯头发生摆动，撞伤一人的胸部，导致死亡。

　　2事故发生过程

　　某钢铁公司炼铁厂高炉9号风口弯头处发生烧坏故障，领导安排修理车间负责检修。在修理车间人员尚未到达现场时，炉前大班长甲从工作出发，临时决定由垫沟组代替修理车间人员拆卸风口弯头。作业中，工人乙在环管斜梁上弯头东侧吊环处斜挂一副手拉葫芦，即俗称的“倒链”。工人丙在鹅颈管吊环与弯头正上方吊环处垂直挂另一副倒链。倒链挂好后，垫沟组组长上前搬起弯头东侧销柱，乙随即松放倒链。此时，弯头向西侧下沉，西侧销柱的销子突然脱落，在东侧倒链的拉力作用下，重1．2t的风口弯头向东侧乙的站立处摆动。因乙所处的位置狭窄，无法避让，被弯头撞伤胸部，当即被送往医院抢救，但因其内脏损伤严重，经抢救无效死亡。

　　3．事故原因分析

　　作业人员缺乏起重作业知识，倒链挂挂位置错误。由于两副倒链挂挂在受力不平衡的位

　　置，东侧倒链对弯头产生的拉力是斜向上，而西侧倒链产生的拉力是垂直向上，弯头垂直向下。当弯头西侧销柱意外脱落时，3个力不平衡，使弯头向东摆动，砸在工人乙身上，酿成事故。

　　4．事故结论与教训

　　这是一起违章指挥，错误作业产生的起重事故。教训有3条：一是大班长甲虽然出于好

　　心，但超越工作范围，擅自决定由垫沟组代替修理车间人员拆卸风口弯头，而垫沟组组长丁对甲的错误指挥也未提出异议。二是操作工控倒链的位置不正确，西侧倒链不应该悬挂在弯头上方的垂直方向。因为若布置在弯头上方垂直方向，一旦出现销子脱开情况，弯头在东倒倒链斜向上拉力作用下，肯定向东侧偏摆而没有任何水平方向拉力将它拉回，再加上作业面狭窄，东侧操作工无处躲闪，必然造成挤伤事故。三是工厂管理混乱，安全生产意识淡薄，车间及班组领导带头违反安全生产规定，乱干瞎指挥。这起事故的教训是深刻的。尤其是领导必须重视安全生产，只有领导重视安全生产，下面的班组和第一线的操作工人才有可能重视安全生产。

　　5．事故的预防对策

　　加强安全管理和安全教育，尤其要重视对各级领导的安全教育，提高职工的安全知识、安全意识和现场操作时的防护能力。加强对职工进行起重作业技术培训。不仅要对专职起重机司机和起重工进行职业培训持证上岗，也要对其他工种、但也可能从事起重作业的职工进行起重作业知识和技术培训，特别是对操作手拉葫芦，电动葫芦，千斤顶等轻小型起重设备的基本知识和技能要加强培训。因为这些工具设备的使用，其他工种也常常碰得到。合格者再发给证书。

　　另外，大工业生产应非常重视强调分工与纪律，不允许盲目乱干瞎指挥，强调文明有序生产，加强企业科学管理。