事故发生在河南省开封化肥厂合成车间。当日合成车间2号压缩机进行小修，检修气缸上的加油装置和活塞杆档油圈等部件时，由于检修工作缺乏统一指挥，秩序混乱，当加油装置修好后，钳工要求1名操作工往汽缸倒气以试验检修质量，该操作工未顾及安装档油圈项目是否完成，也未考虑往汽缸内倒高压气的后果。当高压气体倒入汽缸内时，气体推动了活塞移动，将正在滑道内安装档油圈的1名工人挤死。
这起事故的直接原因有3点：
1．检修工作缺乏统一指挥；
2．违反了未检修完的设备不得进行试车的规定；
3．向气缸内充气未全面考虑，未意识到活塞会被推动。
为防止此类事故再度发生，可采取以下两项防范措施：
1．严格设备检修交接和试车制度；
2．无特殊情况检修中途不得试车，非进行试车不可时，必须通过项目负责人的同意，而项目负责人则必须全面考虑情况，谨慎作出决定。